等级医院评审自评报告模版.pdf

评审标准 评审要点 自评结果 支撑材料 情况说明及工作计划 4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 4．2．4．1 【Ｃ】 有医疗风险管 1.有医疗风险管理方案，包 1.医疗风险管理方案（包括医疗风险识 理方案。 括医疗风险识别、评估、分 别、评估、分析、处理和监控等内容） 析、处理和监控等内容。 。 2.针对主 2.有针对主要风险制定相应 要风险制定相应的制度、流程、预案或 的制度、流程、预案或规 达到C 规范（例如：患者导管滑脱制度、处理 范，并严格落实，防范不良 流程、应急预案等）。 事件的发生。 3.医院对员工做医疗风险事件预警通告 3.根据情况医院对员工做医 的材料（例如课件、培训签到表、培训 疗风险事件的预警通告。 记录等）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医疗风险的防范流程执行 1.医务处每季度对科室医疗风险防范流 情况有检查、反馈、改进措 达到B 程执行情况的检查记录、书面反馈、改 施。 进措施及整改后再评价的记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.建立跨部门的协调与讨论 1.医疗风险跨部门协调与讨论制度、工 机制。 作流程。 达到A1 2.实际案例说明。 2.有信息化的医疗风险监控 由于我院尚未建立健全信息系统，所 与预警系统。 暂时无法建立信息化医疗风险监控与预 未达到A 警系统。 下一步工作计划： 1.由医务处提出信息化医疗风险监控与 预警系统建设框架及要求。 2.信息中心提供技术支持，纳入电子病 历系统管理。 备注： 1.各牵头部门提交自评报告时请一并附上所有相关支撑材料。 2.支撑材料如需继续使用，经评审办审核合格后，各牵头部门可领回继续使用（需在评审办的登记册上签字确认）。 3.评审办审核不合格的支撑材料请牵头部门重新提供（5月23日前），该支撑材料对应条款暂评定为下一等级。