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保险金给付申请书范本 保险单号码 投保险种 申 与被保险 请 姓 名 人关系 人 身份证号码 电话 性 姓 名 别 年龄 出 险 身份证号码 人 居住地址 出险时间 年 月 日 出险地点 出 险 经 过 □医疗费用补偿￥ □意外身故和烧伤￥ 索赔 □航班延误￥ □紧急医疗运送及送返￥ 项目 □急性病身故￥ □身故遗体送返￥ 及 □行李和随身物品丢失￥ □托运行李延误￥ 金额 □托运行李丢失￥ □旅程取消或缩短￥ □旅行证件丢失￥ □其他￥ 赔款确定后将通过银行转账方式支付，请填写账户信息并提供存折或银行卡复印件： 户名： 开户行： 账号： （具体到分理处） 1. 本人郑重声明本申请内容完全属实，否则贵公司有权拒绝给付。 2. 本人作为受益人 （继承人）向贵公司办理申请给付手续，申请人 （受益人）资料不错漏， 因此产生法律后果由本人承担。 3. 本人仅此授权凡知道或拥有有关被保险人健康及其他情况任何医生、医院、保险公司、其 他机构或人士均可将所需有关资料提供给贵公司，授权书的影印本具有同等效力。 申请人： 日期： 年 月 日