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1岁以内儿童健康检查记录表范本 姓名： 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重 （kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长 （cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围 （cm） 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 前囟 cm× cm cm× cm cm× cm cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 ————— 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 ————— ————— 1通过2未通过 ————— 体 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 格 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 检 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常 2 异常 查 1未脱 2脱落 脐部 1未见异常2异常 ————— ————— 3脐部有渗出4其他 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症 1无 2夜惊 1无 2夜惊 1无 2夜惊 ————— 状 3多汗 4烦躁 3多汗 4烦躁 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3 1肋串珠2肋外翻3 可疑佝偻病体 1无2颅骨软化3方 1无2颅骨软化3方 征 颅4枕秃 颅4枕秃 肋软骨沟4 鸡胸 5 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 手镯征 其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估