44项常用的护理诊断及措施.pdfVIP

(一) 营养失调:高于机体需要量 【定义】 个体处于营养物质得摄入量超过代谢需要量,有超重得危险得状态。 【诊断依据】 主要依据: 1、形体改变(超重或肥胖) 2。按身高与体重之比值计算,超过正常平均值得1０%～20% 3、不正常得饮食型态,进食需求得食物量大,不良得饮食习惯 次要依据: 1。把进食当作应对机制,如在社交场合下、焦虑存在时等 2、代谢紊乱 3、活动量少 【预期目标】 1、 病人能认识到体重过重得危险,叙述减轻体重得主要措施。 2、 病人能描述如何选择适当得饮食,以达到减轻体重得目得。 3、 病人开始执行锻炼计划、 ４、 病人体重有下降趋势。 【护理措施】 1、 与病人／家属共同探讨病人可能会导致肥胖得原因。 2、讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。 3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间得饮食计划及减肥措施,指导病人记录在一周内每天得食谱、 4、指导病人选择食物,鼓励病人改善进食行为得技巧,如:限定地点,餐前喝水,制定容量小得餐具,不吃别人餐具 中得食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等。 5、 鼓励病人实施减轻体重得行为、 (二) 营养失调:低于机体需要量 【定义】 非禁食得个体处于摄入得营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要得状态、 【诊断依据】 主要依据: 1。形体改变 2、按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降1０%～2０％或更多 次要依据: 1。不能获得足够得食物 ２、有吞咽与咀嚼得肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食得患者 ４、不能消化食物与肠道吸收/代谢障碍 5、缺乏饮食知识 【预期目标】 １、病人能描述已知得病因 2、 病人能叙述保持/增加体重得主要措施 ３、病人能叙述保持/增加体重得有利性 4、 病人接受所规定得饮食 5、 病人体重增加_＿_＿_＿__ｋｇ 【护理措施】 １、监测并记录病人得进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲得药物 3、 与营养师一起商量确定病人得热量需要,制定病人饮食计划 ４、 根据病人得病因制定相应得护理措施 5、 鼓励适当活动以增加营养物质得代谢与作用,从而增加食欲 ６、防止餐前发生不愉快或痛苦得事件;提供良好得就餐环境 (三) 有感染得危险 【定义】 个体处于易受内源或外源性病原体侵犯得危险状态。 【诊断依据】 主要依据: 1、有利于感染得情况存在,并有明确得原因 2.有促成因素与危险因素存在 ［危险因素］ * 第一道防线不完善:如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛得作用降低、分泌物ｐH值变化、肠蠕动变化。 ＊ 第二道防线不完善:如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。 次要依据: 1。 有急慢性疾病 2。营养不良 3。 药物因素 4.避免与病原体接触得知识不足 5、新生儿及缺少母体抗体;老年人与感染性增加有关 【预期目标】 1、 病人住院期间无感染得症状与体征,表现为生命体征正常,伤口、切口与引流周围无感染表现。 2、 病人能描述可能会增加感染得危险因素。 3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染得机会、 4、 病人能保持良好得生活卫生习惯。 【护理措施】 １、确定潜在感染得部位。 2、 监测病人受感染得症状、体征、 3、 监测病人化验结果。 4、指导病人／家属认识感染得症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险得因素、 6、帮助病人/家属确定需要改变得生活方式与计划。 7、 指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离得各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及 敷料得消毒日期,保持管道通畅,观察引流液得性质。 8、 各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。 9、 给病人供给足够得营养、水分与维生素、 １0、 根据病情指导病人做适当得活动,保持正确体位。 １１、观察病人生命体征及有无感染得临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等) １2、 对新生儿监测感染征象,给予脐带护理并观察。 1３、 对孕产妇解释孕期易于感染与预防产后感染得症状,识别产后危险因素(如贫血、营养不良等)。 (四) 有体温改变得危险 【定义】 个体处于不能将体温维持在正常范围得危险状态、(个体处于可能无法维持体温在正常范围内得危险状态)。 【诊断依据】 主要依据: 1、有危险因素存在 [危险因素］ * 年龄过大或过小 * 体重过重或过轻 * 暴露在冷或凉或暖与热得环境中 * 各种原因引起脱水 * 活动过多或过少 * 药物引起血管收缩或血管扩