- 1、本文档共25页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
床边综合考核
2016-02-28
病例汇报
护理PIO
病史简介
床号:23
姓名:黄利秋
性别:女
年龄:67岁
入院时间:2016年02月22日 11:43
住院号:1606280
供史者:患者本人
主诉:摔倒致头部外伤伴头痛3小时余
诊断:右额叶脑挫伤
创伤性蛛网膜下腔出血
枕骨骨折
病史简介
现病史:患者因家中平地摔倒致伤头部,感觉恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性。
既往史:患者20年前有“子宫肌瘤”切除史,有“阑尾及肠部”手术史,有输血史,但无不良反应。
个人史:生长原籍,适龄婚配,47岁绝经,绝经后无出血史,育有两个子女。
家族史:家族中无传染疾病,无家族性遗传性疾病。
专科检查
入院体格检查:
T: 37℃ P:69次/分
R: 18次/分 Bp:168/90mmHg
专科情况:
查体合作,神志清楚,精神萎,自动体位,痛苦面容与表情。GCS15分(E4V5M6),头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径3cm,光反应灵敏。外耳道无流血,颈无抵抗,克尼格征、布鲁金斯基征阴性。四肢肌张力正常,肌力Ⅴ级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在,双侧巴宾斯基征阴性。
辅助检查
CT
02-22外院头颅CT:右额叶脑挫伤
创伤性蛛网膜下腔出血
枕骨骨折
当天下午复查CT :双侧额叶脑挫裂伤伴血肿
创伤性蛛网膜下腔出血
枕骨骨折
02-23CT示:脑内血肿基本同前,周围水肿明显,侧脑室额角略受压
02-27CT示:血肿较前相仿,右侧额叶血肿周围水肿较前明显
病例汇报
02-22(入院当天):
1、特级护理。
2、禁食、吸氧。
3、密切观察神志、瞳孔、BP、P、Rqh等变化,并注意观察患者有无脑脊液漏,有无恶心呕吐、剧烈头痛、烦躁不安等颅内压增高表现及癫痫发作等情况,有无大小便失禁、失语等症状。
4、迅速建立静脉通路,给予补液,止血,制酸,营养神经等治疗。
5、床头抬高30度卧位。
6、避免颅内压骤然升高的因素:剧烈咳嗽、便秘等
7、必要时病情变化及时汇报医生。
病例汇报
02-23(入院第二天):
患者目前神志清,入院后观察生命体征平稳,诉头痛头昏,小便能够自解。今复查头颅CT,检查结果:脑内血肿基本同前,周围血肿明显,侧脑室额角略受压
1、停禁食,改半流质(予优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物,注意要低脂肪)。
2、嘱绝对卧床休息
病例汇报
02-25(入院第四天):
患者从监护室迁出至普通病房第一天。神志清,诉头痛头昏
日常测得血压较高,最高高达162/99mmHg。
查血示:钾3.06mmol/L
白细胞10.8*10^9/L
中性粒细胞85.1%(血象偏高)
1、给予补达秀0.5gtid口服,嘱进食含钾高的食物:香蕉、海带、紫菜、菠菜等
2、注意观察患者体温
病例汇报
02-27(入院第六天):
患者诉恶心欲吐、胸闷
1、及时汇报医生,急查血常规、肾功能,给予氧气吸入
2、严密观察病人生命体征,及早发现病情变化
3、再次告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素
病例汇报
02-28(入院第七天):
患者凌晨一点左右诉头晕恶心,呕吐出胃内容物约100ml,测得当时Bp182/95mmHg
1、及时汇报医生,给予心痛定10mg舌下含服,服后30min测得血压145/90mmHg,患者诉不适感得以好转
2、严密观察病人生命体征,及早发现病情变化
3、由于病人无高血压史,但基础血压比较高,所以遵医嘱给予压适达5mgqd口服
护理问题
生命体征变化的可能
疼痛
焦虑、恐惧
知识缺乏
有皮肤完整性受损的危险
饮食调养的需要
有受伤的危险
潜在并发症:有脑疝的危险
护理PIO
P1:(02-22 11:43)
生命体征变化的可能
I1:
1)密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化,若出现血压突然升高或降低过多,瞳孔散大或不等大,脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理
2)病人绝对卧床休息,床头抬高30度并将病人置于防
文档评论(0)