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胰腺Starling’s曲线和T2DM合理治疗方法 Matthaei S,et al.Endocr Rev.21:585,2000 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 4.4 6.7 8.9 11.1 空腹血糖 (mmol/L) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平(mU/l) 治疗策略(三) 第五十八页，共六十八页。 用药过程中 需要注意的问题 第五十九页，共六十八页。 一、原发SUs失效 定义：当饮食和运动治疗不足以控制血糖， 开始使用口服药治疗，并已连续治疗 4～6周，空腹血糖仍然大于14mmol/L （250mg/dl） 原因：误诊 第六十页，共六十八页。 二、SUs继发性失效 ? 定义：初期服用（至少1年）能有效控制血糖，但近3月 血糖不能控制，每日应用大剂量（如格列苯脲 15mg/d，疗程3个月）空腹血糖仍＞10mmol/L， HbA1c＞9.5% ? 发生率：约为20%~30%，年增长率为5%~10% 第六十一页，共六十八页。 SUs继发性失效原因 体重大幅度增加 缺少体育运动 出于某种应激状态下，如感染、心脑血管病急性期 吸收障碍 同时服用了升高血糖的制剂 胰腺β细胞功能进行性衰竭 各种复杂原因，使得机体外周组织胰岛素抵抗加重 第六十二页，共六十八页。 磺脲类继发性失效 ? 处理方法 加强饮食控制，增加运动 加用二甲双胍 加用α糖苷酶抑制剂 加用/ 改用胰岛素治疗 早期预见继发失效：诊断时FPG12mmol/L者风险↑ 第六十三页，共六十八页。 三、黎明现象: 仅于黎明一短时间出现高血糖,可能与对抗激素↑有关 四、Somogyi现象: 黎明前的低血糖症状因轻微短暂而未被发现,继而发生 的反应性高血糖 五、胰岛素抗药性： 在无酮症及拮抗胰岛素因素存在的情况下，胰岛素需 要量100u/d 第六十四页，共六十八页。 六、 对OAD的要求 （1）安全、有效 （2）副作用小 （3）依从性佳 （4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 （5）降低HbA1c （6）无严重低血糖 药物选择原则 第六十五页，共六十八页。 生物半衰期(h) 剂量范围(mg/d) 服药次数 (/d) 作用时间 (h) 瑞格列奈 那格列奈 1 1 ～16 120 ～360 进餐服药 不进餐不服药 4 ～6 1.3 NN 第二十六页，共六十八页。 种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换 双胍类 双胍类 第二十七页，共六十八页。 生物半衰期(h) 剂量范围(mg/d) 服药次数 (/d) 作用时间 (h) 苯乙双胍 二甲双胍 2～4 1.5～1.8 25～75 500～2000 2～3 3 6～10 5～6 吸收与排泄： * 摄取6小时内，从小肠吸收 * 达峰时间：1～2小时 * 从肾脏中清除 第二十八页，共六十八页。 胃肠道反应:恶心、呕吐、腹胀、腹泻 - 多发生在服药早期 - 轻度、短暂、自限 - 与食物同服可减轻 维生素B12吸收减少 - 长期治疗产生, 无显著临床意义 乳酸酸中毒 - 发生率极低 , 仅 0.03‰/年 - 多发生在老年人,多有肾功能损害 不良反应 双胍类 第二十九页，共六十八页。 不宜使用二甲双胍的DM患者 严重心脏病 严重慢性呼吸系统疾病 肾脏病变 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者 双胍类 第三十页，共六十八页。 作用机理 抑制小肠?-糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不兴奋Ins分泌 葡萄糖苷酶抑制剂 第三十一页，共六十八页。 葡萄糖苷酶抑制剂 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖 - - - 伏格列波糖 - - - 第三十二页，共六十八页。 生物半衰期(h) 剂量范围(mg/d) 服药次数(/d) 达峰时间 (h) 阿卡波糖 伏格波列糖 2.7～9.6 100 ～300 0.2 ～0.9 3 3 1～1.5 糖 苷 酶 抑 制 剂 第三十三页，共六十八页。 单独使用 拉平餐后血糖高峰，继而降低空腹血糖