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学生心 理健康 档 案 表 学号： 一年级— 一班— 一号 二年级— _班_ 一号 姓名： _性别：— 三年级— _班_ 一号 四年级_ _班— 一号 初填日期：一 —年一月—日 五年级— 一班— 一号 本 人 概 况 出生日期 年 月 日 民族 政治面貌 籍贯 家庭住址 入学时间 年 月 班主任 姓名 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 毕业学校 爱好特长 健康状况 ()1.甚好()2.良好()3.普通()4.较差()5.甚差 生理缺陷 ()1.无()2.视觉障碍()3.听觉障碍()4.肢体障碍 曾患特殊 疾病 ()1.无()2.脑炎()3.癫痫()4.心脏病()5.小儿麻痹 ()6.气喘()7.过敏症()8.肺结核()9.其他 家 庭 状 况 同胞 (含本人) 共 人，本人排行为：()1.独生子女()2.长子女 ()3.中间子女()4.幼子女 本人住宿 ()1 .住在家中()2.住在学校()3.寄居在亲友家()4.其他 父母情况 称谓 姓名 年龄 职业 工作单位 文化程度 父 母 父母关系 ()1.同住()2.分住()3.离异()4.其他 经济状况 ()1.富裕()2.小康()3.普通()4.较差()5.非常差 家庭气氛 ()1.和谐()2.普通()3.不和谐 父母管教 方式 ()1.民主型()2.权威型()3.放任型()4.其他 在 校 情 况 学业成绩 等级(优、 良、中、差) 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 担任学生 干部情况