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申请部门
申请科室
存放地点
（明确到具体房间）
保管人
危险
化学品
名称
1.
用量
（ml/g）
2.
……
用途
（需注明实验项目、所需用量的详细算法及使用期限）
身份证号： 联系方式：
使用人（签字）：
年 月 日
科室意见：
负责人（签字）：
部门意见：
负责人（签字）：
资产管理处意见：
负责人（签字）：
备注：
1.易制毒化学品含：二类：苯乙酸、醋酸酐、三氯甲烷、乙醚、哌啶；三类：甲苯、丙酮、甲基乙基酮、高锰酸钾（液体）、硫酸、盐酸。
2.易制爆化学品含：硝酸类、氯酸类、过氧化类、二硝基类、铝粉、硫磺、高锰酸钾（固体）等。
易制毒易制爆化学品申请表
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