学员自行回家安全承诺书.docxVIP

苏州工业园区*少用山中心SIP Youth Children Centre 学员自行回家平安承诺书 苏州工业园区青少年活动中心（2021年） 学生姓名 性另U 年龄 班级 及 时间 班级1 上课时间 班级2 上课时间 班级3 上课时间 班级4 上课时间 家长1 联系 家长2 联系 家庭地址 回家路线及 交通工具 公交车（）出租车（）自行车（）步行（） 我申请我的孩子在园区青少年活动中心上课结束后选择自行回家。孩子放学禺开 园区青少年活动中心，即超出园区青少年活动中心负责监管的范围，一切路途平安责 任由我们家长负责。我们会做好孩子上学、放学途中的平安教育及疫情防护工作。 （如同意以上承诺，请家长签字确认） 学生家长签名： 年 月 日 请家长将本表格填写完整并签好字，第一节课下课时由学员在出口处交给工作人员, 经确认后在花季学员证上盖章。