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考生健康登记表和健康承诺书 姓 名 联系 工作单位及职务 报到前21天内有港台地区和国外旅 行史，14天内有境外中高险地区旅 行史或居住史，或被判定为新冠病毒 感染者（确诊病例及无病症感染者） 的密切接触者，或被判定为新冠病毒 感染者密切接触者的密切接触者，已 治愈出院确实诊病例和已解除集中 医学隔离观察的无病症感染者，尚在 随访及医学观察期内 有口无口 本人及共同居住人有无接触疑似、确 诊新型冠状病毒肺炎患者史 有口无口 有无核酸检测合格报告 有口 无口 核酸采样 时间 有无接种新型冠状病毒疫苗 有口 无口 接种疫苗 时间 目前健康状况（有那么打“J”，可多项选择）：发热（）咳嗽（） 咽痛（）胸闷（）腹泻（）头疼（） 呼吸困难（） 恶心呕吐（） 无上述异常病症（） 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承当由此引起的一切后果 及法律责任。 填报人签名：填报日期：