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- PAGE 2 - 优秀实习基地申报表 实习基地名称： 实习基地负责人： 实 习 单 位： 所 属 学 院： 填表日期： 年 月 日 实习基地名称 实习基地地址 实习单位 所属学院 实习面向专业 基地签约时间和年限 实习基地负责人 联系电话 实习基地联系人 联系电话 实习基地基本概况 （请附实习基地协议书复印件） 实习基地实习教学条件 实 习 指 导 教 师 姓 名 技术职务 学历/学位 年龄 承担实习课程 （专业、年级、人数、实习课程） 近 两 年 接 收 实 习 学 生 情 况 2011 2012 实习基地建设与实习教学组织、管理、指导情况 实习教学工作所采取的改革措施与成效 实习教学效果与质量 学 院 推 荐 意 见 院长（签名）： 年 月 日 教 务 处 审 定 意 见 负责人（签名）： 年 月 日 专 家 组 评 审 意 见 组 长（签字）：