工伤预防项目费结算申请表.docxVIP

工伤预防工程费结算申请表 单位名称（盖章）：填报日期: 申报机构 机构代码 工程名称 工程实施方 式（请在对应 方式后打钩） □申报机构直接实施；口申报机构委托第三方实施； 口人力资源社会保障、卫生计生、平安监管部门推动实施。 经办人姓名 经办人 及 邮政编码 结算申报 工程预算金额 元 项口批复时间 年月日 服务协议（合同） 协议（合 同）编号 执行期限 自 年 月 日起至 年 月曰止 结算类别及金额 （请在对应方式后 打钩并写明具体金 额） 口首次结算（预付款），本次结算金额：元 口非首次结算： 本次结算金额：元 通过评估验收时间：年 月 日 单位银行账 号信息（须与 协议上的银 行信息一致） 口社会保险银行账号（系统自动关联，不需提供） 口其他账号 银行名称 银行支行（分行） 账户户名 银行账号