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特种设备使用单位现场平安监督检查工程表 （表1——使用单位平安管理情况检查工程表） 类 别 检查工程 检查项 目编号 检查内容 单 位 安 全 管 理 机构及 制度 1 是否建立平安管理机构或专兼职管理人员 2 是否按规定建立平安管理制度和岗位平安责任制度 3 是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录 设备档案 4 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好 5 所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所 提出的问题是否整改 6 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录 人员档案 7 抽查平安管理人员和作业人员证件是否在有效期内 8 是否有特种设备作业人员培训记录 附件5： 特种设备现场平安监督检查记录特种设备平安监察员：记录员：日期年 月 日 检查类 别 口全面检查□专项检查 检查日 期 年月 日 时分至 月 日 时分 被检 查 单位情 况 名称： 法定代表人： 地址： 联系人：职务： 联系 ： 类别：口设计口制造口安装口改造口维修口使用口气瓶充装口其他 质量技术监督局特种设备平安监察员、依据 《特种设备平安监察条例》的规定和有关平安技术规范的要求，对该单位进行平安监督检 查，说明了来意，已出示了证件，该单位陪同检查。 检查主要内容：口管理情况 口抽查设备平安状况 □其他 设备类 别 锅炉 压力容 器 压力管 道 电梯 起重机 械 场内机 动车 游乐设 施 索道 抽查数 里 平安监督检查中发现的主要问题（可另附续页） 处理措施：口下达监察指令书口实施查封口实施扣押 □其他： 被检查单位对检查记录的意见： 签名： 日期：年月日 特种设备使用单位现场平安监督检查项Fl表 （表2一—锅炉使用情况检查工程表） 类别 检查工程 检查项 目编号 检查内容 锅炉 作业人员 1 在岗作业人员是否具有有效证件 登记及 检验标志 2 是否有使用登记证，是否在检验有效期内 平安附件及安 全保护装置 3 液位（面）计是否有最高、最低平安液位标记，液位 是否显示清楚并能被作业人员正确监视 4 平安阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封 管是否被堵塞 5 压力表是否有有效的检定证书或标记 6 温度计是否有有效的检定证书或标记 7 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一 致 8 是否按规定装有相关保护装置和报警装置 运行参数 9 水位、压力、温度是否在允许范围内 10 是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符 本体、阀门、管 道状况 11 是否发现漏气、漏水现象 12 是否有肉眼可见的损坏（含炉墙） 水（介）质 处理 13 是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理 14 是否有水（介）质化验记录 其它 15 是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况 特种设备使用单位现场平安监督检查工程表 （表3——压力容器使用情况检查工程表） 类别 检查工程 检查项 目编号 检查内容 压力 容器 作业人员 1 在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定 具有有效证件 登记及检验标志 2 是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有 效期内 平安附件和保护 装置 3 液位计是否有最高、最低平安液位标记，液位是否 显示清楚并被能作业人员正确监视 4 平安阀是否有有效的校验报告和铅封标记 5 压力表是否有有效的检定证书或标记 6 温度计是否有有效的检定证书或标记 7 铁路、汽车罐车等是否装设紧急切断装置 8 快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置 9 仪器仪表显不参数是否与液位计、压力表、温度计 一致 运行参数 10 液位、压力、温度是否在允许范围内 11 是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合 本体、阀门状况 12 是否存在介质泄漏现象 13 设备的本体是否有肉眼可见的变形 特种设备使用单位现场平安监督检查工程表 （表4——电梯使用情况检查工程表） 类 别 检查工程 检查项 目编号 检查内容 电 梯 作业人员 1 现场作业人员是否具有有效证件 合格标志及 警示标记 2 是否有平安检验合格标志，并按规定固定在电梯的显著位 置，是否在检验有效期内 3 平安考前须知和警示标志是否置于易于为乘客注意的显 著位置 平安装置 4 电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通 5 呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确 6 防夹装置是否可靠 7 自动扶梯和自动人行道入口处是否有平安开关并灵敏可 靠 维保情况 8 是否有有效的维保合同，确认维保作业人员能否按合同及 时抵达电梯使用地点 9 是否有维保记录 10 维保周期是否符合规定 特种设备使用单位现场平安监督检查工程表 （表5——起重机械使用情况检查工程表） 类 别 检查工程 检查项 目编号 检查内容 起 重 机 械 作业人员 1 现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件 合