急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019).pptx

急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗指南（2019） ; 序言 急性ST段抬高型心肌梗死（ST?segment elevationmyocardialinfarction，STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。2001— 2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍（男性患 者从4.6/10万增长至18/10万；女性患者从1.9/10万 增长至8/10万）。从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。发病12h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗，但县级医院的再灌注治疗率明显较低。2015年我国制定了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 ，为广大医务工作者的临床实践提供了重要的指导。随着新的循证医学证据不断积累，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等先后对 STEMI诊断与治疗指南和抗血小板治疗指南进行了修订，第四版 “心肌梗死全球定义”已发布。同时， 我国也已完成多个STEMI大样本流行病学调查和随机对照临床试验，胸痛中心和STEMI区域协同救治网络更加完善。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，在复习相关资料和研究进展基 础上，结合我国具体情况，对2015年《急性ST段抬 高型心肌梗死诊断和治疗指南》作一更新，以期提高我国STEMI的诊断和治疗水平。 ;本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和/或观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和/或观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A 级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B 级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模 非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 ;心肌梗死定义和分型;通常将心肌梗死分为5型;诊断和危险分层;一、初始诊断 STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。 1.症状和病史： STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~ 20min），可向左上臂、下颌、颈部、背??肩部放射； 常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥 。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。 冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史（心绞痛、心肌梗死、 CABG或PCI治疗史）、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）、高脂血症及吸烟等。此外，还应记录早发冠心病家族史、消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血或黑便）、出血性疾病、外科手术或拔牙史以及药物治疗史（他汀类药物及降压药物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等）。 ;2.体格检查： 应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、 心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用 Killip分级法评估心功能（表1）。 ;3.心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图（Ⅰ， B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做 V3R~V5R和V7~V9导联（Ⅱa，B）。STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段 压低。但STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST?T融合，伴对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15~ 30min内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。建议尽早开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。 ;某些情况下心电图诊断可能有困难，需结合临 床情况仔细判断。包括：（1）左束支传导阻滞（left bundlebranchblock，LBBB）：存在LBBB的情况下， 心电图诊断心肌梗死是困难的。（2）右束支传导阻滞（rightbundlebranchblock，RBBB）：可能影响早 期缺血、损伤性ST?T改变。（3）心室起