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个人行政复议申请表 申请人信息 申请人姓名* 性别* 出生日期* 年 月 日 身份证号码* 户籍地址* 现住址* 行政复议文书送达住址* 邮政编码* 联系电话* 工作单位 文化程度 知道具体行政行为时间* 年 月 日 有无委托代理人 被申请人情况 单位名称* 法律文书名称* 法律文书编号* 具体行政行为种类 作出具体行政行为时间* 年 月 日 申请事项 行政复议请求* 申请行政复议的事实和理由* 提出行政复议申请时间 * 年 月 日 延误行政复议申请期限原因 其他情况 是否已经向有关单位申请行政复议或申诉、仲裁* 申请复议事项是否已经向人民法院提起行政诉讼* 备注：1.注有*的栏目是必填项； 2. 因受送达人填写的送达地址无效或不准确、送达地址变更未及时书面告知本机关、受送达人本人或受送达人指定的代收人拒绝签收，导致行政复议文书无法送达或者未能被受送达人接收的，受送达人本人将承担由此产生的法律后果，文书退回之日视为送达之日。