人工终止中期妊娠手术情况个案表.docx

编号□□□□-□□-□□□ 附件1. 人工终止中期妊娠手术情况个案表 （妊娠≥14周者填写） 区（县）□□ 医院（妇幼保健院）□□ 一、基本情况 1.姓名： 2.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 3.民族：①汉 ②壮 ③满 ④回 ⑤苗 ⑥维吾尔 ⑦彝 ⑧土家 ⑨蒙古 ⑩其他 □ 4.文化程度：①文盲/半文盲 ②小学 ③初中 ④高中及同等学历 ⑤大专或大学 ⑥硕士及以上 □ 5.职业：①学生 ②科教文卫 ③保育员及保姆 ④餐饮食品业商业服务 ⑤工人 ⑥农民工 □ ⑦农民 ⑧干部职员 ⑨家务及待业 ⑩其他 6.婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③离婚 ④丧偶 □ 7.孕产情况：a.孕次□□ b.产次□ c.现有子女数，男孩□ 女孩□ 8.身份证地址： 省 市 县（区） 户籍： ①本市 ②非本市 □ 9.在本市居住地址： 县（区） 路 ①常住 ②临时 □ 10．联系电话： 二、本次妊娠相关情况 1.本次妊娠是：①计划妊娠 ②意外妊娠 □ 2.决定终止妊娠原因：①未婚先孕 ②已婚不符合生育政策 ③符合生育政策但暂时无生育计划 □ ④孕期患病服药担心影响胎儿 ⑤产前检查提示胎儿异常 ⑥母亲因病不宜继续妊娠 ⑦医学需要选择性别 ⑧其他 3.未在早孕终止妊娠的原因：①准备生育 ②费用原因 ③知道时已经中孕 □ ④不知道如何处理 ⑤家庭因素 ⑥其他 4.孕后是否做过B超检查：①否 ②是 □ 如是B超检查时间：孕 周□□ B超地点：①上海 ②外地 □ B超场所：①公立医院 ②民营医院 ③外资医院 ④私人诊所 ⑤其他 □ 三、终止妊娠相关情况 1.终止妊娠日期：□□□□年□□月□□日 2.终止妊娠时孕周： 周 天 □□-□ 3.查验的证明：①承诺书 ②专家组会诊医学证明 ③计生准予终止妊娠证明 □ 4.终止妊娠的方法：①利凡诺尔 ②米非司酮+米索 ③水囊 ④天花粉 □ ⑤剖宫取胎 ⑥其他 5.并发症：①无 ②出血 ③感染 ④脏器损伤 □ 6.引产胎儿性别：①男 ②女 ③不详 □ 7.引产胎儿是否有外观畸形：①无 ②有 □ 备注： 填表医生： 填报日期：□□□□年□□月□□日 附件2. 人工终止中期妊娠手术情况个案表填表说明 一、填报范围：凡终止妊娠中孕周为≥14周者均需要填写《个案表》 二、填表说明 基本要求：在相应的选