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信用修复申请书 基 本 情 况 当事人 法定代表人（负责人、经营 者）姓名及身份证件号码 住所（经营场所） 联系 登记/发证机关 申请信 用修复 的事项 口经营异常名录 口个体工商户经营异常状态 口行政处分信息 口严重违法失信名单 决定 文书号 决定 日期 申请 事实 和理由 申请单 位签字 盖章 法定代表人（负责人、经营者）签字： 单位（公章）： 申请日期：年月日 ★本页面属于事项说明，无需打印提交 一、填表须知 .信用修复申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。 .申请人对信用修复申请书所填内容的真实性、合法性负责。 .信用修复申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”为可选项，可 视情况单项选择或者多项选择。 .“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害 后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。 .申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公 章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。 二、信用修复需要提交以下材料 .信用修复申请表； .守信承诺书（当事人守信承诺书还须通过国家企业信用信息公示系统公示）； .已履行法定义务、纠正违法行为的相关佐证材料； .营业执照复印件； .是托代班人办理获提供授权委托书、被委托人身份证复印件。 （上述材料均须加盖公章，复印件请同时签注“与原件一致”字样） 三、佐证材料的说明 失信情形 申请信用修复的事实理由 佐证材料说明 未按规定期限公示年 度报告，被列入经营 异常名录 列入经营异常名录3年内且已补报了 未报年份的年度报告并公示 补报年份的年度报告书或者补报并公示年报信息页面 的截图件 未在责令的期限内公 示有关企业信息，被 列入经营异常名录 列入经营异常名录3年内且已履行 《企业信息公示暂行条例》第十条规 定的公示义务 企业履行信息公示义务的相关证明材料。例如：信息公 示的网页截图，表达信息公示内容的验资报告或银行进 账单、财务报表（资产负债表、利润表或者审计报告）、 税审证明或纳税证明，行政许可文件复印件等。 公示信息隐瞒真实情 况、弄虚作假，被列 入经营异常名录 列入经营异常名录3年内且已更正了 隐瞒真实情况、弄虚作假的公示信息 企业更正公示信息的相关证明材料?，例如：更正后信息 公示的网页截图、表达更正信息公示内容的验资报告或 银行进账单、财务报表（资产负债表、利润表或者审计 报告）、税审证明或纳税证明、行政许可文件复印件等。 通过登记的住所或者 经营场所无法联系， 被列入经营异常名录 列入经营异常名录3年内且已依法办 理了住所（经营场所）变更登记 住所或者经营场所已办理变更的企业还需提供：住所或 者经营场所变更核准通知书复印件。 列入经营异常名录3年内且通过登记 的住所（经营场所）重新取得了联系 通过原登记的住所（经营场所）可以重新取得联系的企 业还需提供：己重新取得联系的相关证明，包括：租赁 期内的租赁合同复印件、房屋产权证明复印件等。 被列入经营异常名录 届满3年仍未履行相 关义务，企业被列入 严重违法企业名单 详细说明履行法定义务、纠正违法行 为、已经主动消除危害后果和不良影 响的相关情况 请与业务科室联系 被列入严重违法失信 名单 当事人被列入严重违法失信名单满一 年，且符合信用修复条件的 请与业务科室联系 相关行政处分信息 除《市场监督管埋行政处分信息公示 规定》第十四条第三款规定的行政处 罚，或者仅受到警告、通报批评和较 低数额罚款外，其他行政处分信息公 示期满六个月，其中食品、药品、特 种设备领域行政处分信息公示期满一 年，符合信用修复条件的 请与业务科室联系