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健康申报表 姓名 性别 准考证号码 身份证号码 手机号码 所在单位 家庭住址 是否已接种新冠疫苗 已完成全程接种￡ 已完成首剂接种￡ 未接种￡ 近14天是否有发热、咳嗽、气促等呼吸道症状？ 是￡ 否￡ 你及共同居住人近14天是否去过新冠肺炎疫情中高风险地区及所设的区县市？ 是￡ 否￡ 你是否与新冠确诊病例或疑似病例有密切接触？或是否与病例的密接者有过接触？ 是￡ 否￡ 近14天是否与来自新冠肺炎疫情中高风险地区人员有密切接触？ 是￡ 否￡ 你及共同居住人当前的健康状态是否有异常？ 是￡ 否￡ 备注说明（近14天出宁波大市的往返时间及使用交通工具情况等）： 本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人签名（手签）： 年 月 日 要求：此表由本人填写并上交工作人员。