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合同编号：__________
工伤赔偿调停协议书模板
甲方：___________________________
乙方：___________________________
签订日期：_______年______月______日
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调停协议书
甲方：孙
乙方：西安
有限企业
2009年5月30日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指
夹伤，后至西安市##医院住院治疗，诊疗为无名指第二关节处脱位、动脉及神
经断裂。依据有关法律规定，乙方与甲方完成以下协议：
一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包含但不限
于医药费、误工费、护理费、住院伙食补贴费、伤残赔偿金等)。
二、甲方赞同接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的住院
病例原件交与乙方，两方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方恳求
其余任何赔偿。
三、本协议签订奏效后，甲方自行办理##法院受理的孙##诉西安
有限企业人身伤害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉
讼。
四、本协议一式三份，自两方署名后奏效，甲乙两方各执一份，拥有相同
法律效劳。
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甲方：______乙方：______
_____年___月___日
第3页共3页
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