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防疫期间申请后勤员工集体宿舍个人申请表 口返回 口新申请 姓名： 性别：口男 □女 年龄： 单位名称： 所在工程： 岗位： 所在校区： 身份证号： 在XX居住（暂住）地址： 户籍地址： （自己）: 紧急联系人 ： 是否离XX： 口是口否 （假设选“否”跳转至体温） 目的地： 返程日期： 年 月日 交通方式： 口飞机（班次） 口火车（车次） 口汽车（几点发车？） 口自驾 口其它 返程是否经过曾被或现被列为疫情中 高风险地区： 口是，具体地点为： 口否 同行人姓名及联系方式： 体温：℃ 本人抵达x前14天： 口居住/途径曾被或现列为疫情中高风险地区（地点：日期：）,或赴曾被或现列为疫情中 高风险地区旅游（地点：日期：） 口近距离接触过曾被或现列为疫情中高风险地区的发热伴有呼吸道病症患者（日期：） 口近距离接触过来新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：） 口居住/途径外地（除曾被或现列为疫情中高风险地区）（日期：）,或赴外地（除曾被 或现列为疫情中高风险地区）旅游（日期：） 口其他特别情况（日期：） 口无上述情形 本人抵达X后，在单位指定地点或X自有住房自主隔离观察已满天。 本人目前健康状况： 口发热 口咳嗽 口流涕 口咽痛 口咳痰 口胸痛 口肌肉酸痛/关节痛 口气促 口腹泻 口无上述异常病症 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承当由此引起的一切后果及法律责任。 填报人： 填报日期： 申请单位负责人签字：申请单位盖章：