基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图.pdf

基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图 就 诊 者 登记门诊全员登记本 35岁以下人群 35岁以上人群 落实35岁以上首诊测血压制度 是否建档 在门诊全员登记本上标注 正常人群 高血压 糖尿病 高血压、糖 其它 高危人群 高危人群 尿病患者 患者 是否建档 是否建档 是否建档 对症 否 是 否 是 否 是 否 是 治疗 建立档案 建立档案 建立档案 按 卫 接 每季至少提供一次面对面随访， 生 诊 每年进行一次体检。随访时评估 局 记 开展针对性健 开展针对性健康 是否存在危急症状，若不需紧急 录 医 单 康教育和生活 教育和生活方式 转诊，测量体重、心率，计算体 政 质指数，询问患者症状和生活方 科 更 方式指导，填接 指导，填接诊记录 式，了解患者服药情况，根据患 新 要 档 诊记录单，落实 单，落实每半年至 者情况和症状体征，对患者进行 求 案 每半年至少测 少测量1次空腹血 评估和分类干预，同时进行有针 进 资 量 1 次血压的 糖和1次餐后2小 对性的健康教育，与患者一起制 行 料 定生活方式改进目标并在下一次 服务 时血糖的服务 随访时评估进展，告诉患者出现 哪些异常时应立即就诊。 二〇一一年四月