广东省定点医疗机构申请表、资料、评估表、工作纪律.docxVIP

附件：1.广东省定点医疗机构申请表 2.广东省新增定点医疗机构申请资料说明 3.广东省定点医疗机构受理回执 4.配合评估材料清单 5.广东省定点医疗机构申请材料补齐补正通知书 6.广东省定点医疗机构不予受理回执 7.广东省新增定点医疗机构工作纪律 8.广东省新增定点医疗机构现场核查意见反馈表 9.广东省医疗保险新增定点医疗机构评估表 10.广东省新增定点医疗机构评估不合格告知书 11.广东省定点医疗机构变更申请表 12.广东省定点医疗机构协议状态变更申请表 附件1： 广东省定点医疗机构申请表 机构名称 所在区 机构地址 邮政编码 机构级别 机构类别 经营类别 床位 申报服务范围 统一社会信用代码 执业许可证登记号 许可证有效期限 法定代表人（身份证号） 联系电话 主要负责人（身份证号） 联系电话 业务联系人 联系电话 诊疗科目 机构开户名称 机构开户银行 机构开户账号  本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺不存在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等文件有关规定的不予受理定点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任；如因本机构原因，医疗机构地址等重要信息在提交申请至签订协议期间如发生变更，自愿放弃当次申请。 法定代表人（签名）： 主要负责人（签名）： 实际控制人（签名）： （单位盖章） 申请日期： 年 月 日 附件2 广东省新增定点医疗机构申请资料说明 序号 申请资料名称 资料有效性判断要点 备注 1 定点医疗机构申请表 有法定代表人、主要负责人及实际控制人签名。 收取加盖申请机构公章的原件 2 *医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证 应在有效期内，申请定点日期距有效期开始日期至少3个月，定点医疗机构申请新增院区的，按其医疗机构执业许可证有效开始日期计算正式运营时间。副本含变更记录，按规定办理校验且结果为合格。 收取加盖申请机构公章的复印件 3 与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本 至少包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度，管理制度符合基本要求。 收取加盖申请机构公章的原件 4 与医保有关的信息系统相关材料 由各地市根据实际情况制定。 收取加盖申请机构公章的原件 5 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告 至少含四个部分内容：1.医疗机构基本情况；2.近3个月运营状况：医疗服务总量、总费用及人次情况（含医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙的服务量、费用及人次情况），门急诊及住院病人平均费用情况；3.预测分析纳入定点后医保基金使用情况；4.医保基金安全风险防范预案及措施。 收取加盖申请机构公章的原件 6 补充材料 根据需要补充。 收取加盖申请机构公章的复印件 附件3 广东省定点医疗机构受理回执 回执编号 机构名称 机构地址 办理事项 医疗机构申请定点协议管理 备注 你单位申请已受理，请按《配合评估材料清单》备齐相应材料，做好评估准备工作。如未按约定时间配合完成评估，视为自愿放弃当次申请。 评估时间： 评估方式：现场评估、书面评估； 评估地点： （本回执一式两份，一份送达申请机构，一份经办机构留存。） 签收人： 联系电话： 签收时间： 经办机构（盖章） 联系电话： 经办日期： 附件4 配合评估材料清单 一、医疗机构需准备的材料 （一）申请材料 1.定点医疗机构申请表原件（法定代表人、主要负责人、实际控制人签名并加盖单位公章）； 2.医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照原件及复印件（加盖单位公章）; 3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本复印件（加盖单位公章）； 4.与医保有关的信息系统相关材料（加盖单位公章）; 5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告原件（加盖单位公章）。 （二）评估材料 6.医师及护士的执业证原件，药学及医技等专业技术人员资格证或职称证原件，其中医师执业证应当为第一注册地； 7.开设的与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等科室及主要仪器设备列表加盖单位公章的原件及PDF扫描件； 8.各科室全景照片及各科室主要仪器设备照片电子件（书面评估需提供）； 9.卫生健康部门医疗机构评审的结果原件、加盖单位公章的复印件及PDF扫描件； 10.近三个月医疗服务（含基本医疗服务以及医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务）总量及发生的医疗费用明细原件及数据电子件； 11.申请生育保险的需提供：母婴保健技