特殊儿童IEP表格模板格.docx

个别化教育计划 姓名： 编号： 制表日期：年月日 一、基本资料 一、基本资料 精心整理 听力□正常□矫正后左耳右耳视力 □正常□矫正后左眼右眼 听力 □正常□矫正后左耳右耳 视力 □正常□矫正后左眼右眼 伴随症状 □无□癫痫□心脏病□哮喘□过动□脑性瘫痪 □精神疾患□其他 长期服用 □无□有（药物名称服药时间副作用） 药物 过敏 其他特殊 状况 □无□食物过敏□药物过敏 发烧时会： 紧张时会： 其他： 三、初期评量记录 评量日 评量者签 评量方式或工具 结果摘要 期 字 □观察 □晤谈；对象 □课程评估 □其他 姓名：性别：出生：年月日年龄：岁 身心障碍：□无□有（续填） 类别：障碍 二、健康情形 二、健康情形 四、现状描述 四、现状描述 精心整理 独立行动方面□完全独立行走□需用柺杖□需用轮椅 □需借助其他辅具 □完全无法独立行走，需协助 行动能力 粗大动作方面□能快速跑动□能单脚站立□能双脚跳跃 □能单脚跳跃□能独立上下楼梯 精细动作方面□能用手指捡起物品□能捏揉□能握拿 □能抓放□能使用剪刀□能穿插拔□能击准 □手眼协调不佳，需协助 □其他观察纪录： 学习习惯□缺乏动机□动机强烈□主动认真□被动马虎 认知能 □注意力不集中□上课喜欢说话□坐立不安力 □喜爱发言 □其他观察纪录： □口语（□普通话□方言） □非口语（□手语□手势□书写□沟通板□其他） 言语能力 □说话流畅□肢体丰富□表情丰富□理解指令 □有听觉接收之困难□无法理解指令□以哭闹表达需求 □词汇缺乏□以不当动作表达需求□口齿不清 □声调混淆□畏惧与人沟通 □其他观察纪录： 精心整理 情绪和社交能力□热心助人□活泼热情□固执□文静柔顺 □人缘佳□彬彬有礼□合群□常与人争执 □具领导能力□独立□挫折容忍度高 □情绪不稳定□沉默畏缩□不合群 社会技能 □缺乏互动能力□常被排斥□依赖心重 □其他观察纪录： 生活自理能力盥洗方面□能独立完成□需协助如厕方面□能独立完成□需协助 进食方面□能独立完成□需协助衣着方面□能独立完成□需协助 □其他观察纪录： 精心整理