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检测 委托 单
送样人填写
合同登记编号
委托（甲）方
工程名称
样品名称
建设单位
规格型号
施工单位
使用部位
设计单位
建筑类型
□居住 口公共 口其他：
工程地址
楼层数
数 量
受检质检站/行政区县
开启方式
代表数量
生产厂家
统一版本质量保证书编号
生产日期
检测工程及 设计要求
□气密性能：级口现场气密性能： 级
□水密性能：级Pa □抗风压性能：级kPa
□传热系数：W/ （m2-K） 口其他：
检测 依据
□GB/T 7106-2008□JG/T211-2007
□DG/TJ 08-2038-2008 □GB50189-2005
□JGJ 134-2010□
□□
框扇 密封材料
玻璃 密封材料
型材
生产厂家：品种：
外表处理：壁厚：
玻璃
颜色：品种：厚度（mm）：
玻璃最大尺寸：
五金件
生产厂家：品种：规格：
生产厂家：品种：规格：
生产厂家：品种：规格：
见证单位
见证人
见证人证
联系
取样单位
取样人
取样员证
联系
取报告方式
口自取 口邮寄 口其他：
样品处理意见
□废弃口余样取回
承接人
（乙方）填写
样品外观检查
□无异常 口有异常（见样品描述）
类别
□送样口抽样口比对口其他
检测偏离
□无偏离要求口有偏离要求（详见备注）
分包工程
分包单位
检测
（乙）方信息
附加条款
.对于送样检测，由取样员和见证人*
.检测单位（乙方）仅对来样或（甲方
.协议完成时间按乙方公示的承诺执布
.收费按检测合同执行；
.委托单在送样人（代表甲方）和承抵
.样品的代表性和真实性负优； f）指定样品的检测数据负责； r；
W人（代表乙方）签字后生效。
样品描述
备 注
.委托方在委托时需提供加盖审图章的门窗施工图纸和设计说明。
.本委托单一式两份填写，检测机构和委托方各保存一份。
（适用于建筑门窗检测）委托编号:
样品编号:
承接人:
送样人:
委托日期:
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