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护理文书书写规范要求;根据《医疗事故处理条例》中规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印;评价临床医疗护理质量的依据，评价病 ” 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程;在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为;书写完毕应签署全名实习护士、进修护士试用期护士、未取得护士资格屿???或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带细/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名;护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制, 異林到分钟。书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写,文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米utn、 异L、毫升ml、千克kg、克g、 毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg;书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，戶 保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改， 并注明时间，签名。 不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖礬除原来的字迹（注：上级护理人员有审 査、改下级护理人员书写的记录的责任，修改 、时有红色水笔修改并签名及时间）。;—确保医疗病程记录与护理记录的_致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员;日期①住院第一日填写格式为…年一月;手术病人当日用红笔在40°C-42°C相应时 间栏内填写手术时间，手术次日开始记 数为第一天;体温不升时，可将“不升”二字写在35 °C以下。 艇降温30分钟测量的体温以“O” 而，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。;新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1日2次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次，连续3 天，根据病情变化随时测量低中救病人每日至少测量4次体温，正常后连续测量3天。 高興病人（39 ° C以上）每日至少测量6次体温，正 常循连续测量3天。;患者外出或请假后的表示方法:?如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。?返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体单最近的时间段内。外出??与返院后测得的体温;儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一 岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余/时间遵医嘱执行； ?7岁以下患儿一般情况只需监测体温。;书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录?不使用医学用语、，安字描述不准确;嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意I识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常 答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见 昏睡 謨者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避乎被唤醒;主动体位 病人病情允许，主动釆取的卧位被动体位 病人自身没有能力变换体位;护理文书书写规范要求