临药抗心律失常药.pptxVIP

1 第15章第五节 抗心律失常药 Antiarrhythmia医大一院 王宪明 2 心律失常 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心动规律和频率的异常。 —正常起搏点 —传导次序 —频率 3 心律失常病因 心脏疾病 电解质紊乱 自主神经系统功能失调 药物中毒 4 自律性异常 后除极和触发活动 早后除极： Ca+内流增多 常见形式为Q-T间期延长产生的Tdp 迟后除极： Ca+内超载诱发Na+短暂内流 心肌缺血、交感兴奋、强心苷中毒 单纯传导障碍 折返激动 单次折返可引起一次期前收缩（早搏） 连续折返引起阵发性心动过速、心房或心室的扑动或颤动 电生理机制 5 抗心律失常药物的分类 按药物不同的电生理作用分为四类 Ⅰ类：钠通道阻滞药 Ⅱ类：β受体阻断药 Ⅲ类：钾通道阻滞药 Ⅳ类：钙通道阻滞药 6 一、Ⅰ类药物 阻滞快钠通道 ,降低 0相上升速率(Ｖmax) ,减慢心肌传导 ,有效地终止钠通道依赖的折返。 Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ3个亚类。 7 Ⅰa类 减慢动作电位0相上升速度 （Vmax） 降低自律性，减慢传导，延长复极时间 常用药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等 对房性、室性心律失常以及正道、旁道折返性心律失常均有效 副作用大，目前临床极少应用 8 Ⅰb类 能减慢Vmax 可降低自律性，缩短复极时间，相对延长ERP 常用药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律等 主要对室性心率失常有效 9 Ⅰc类 显著减慢Vmax 对传导速度抑制作用较强，对复极影响小 常用药物：氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪等 作用与Ⅰa类相似，对房性、室性及正道、旁道折返性心律失常均有效 10 Ⅱ类药物 阻滞 β 肾上腺素能受体 ,降低交感神经效应 ,减轻由 β 受体介导的心律失常。 对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。 长期口服病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短 ,能降低缺血心肌的复极离散度 ,并能提高致颤阈值 ,由此降低冠心病的猝死率。 常用药物 阿替洛尔、艾司洛尔、美托洛尔；普萘洛尔、索他洛尔 主要对室上性心律失常有效，对交感神经兴奋所致室性心律失常亦有效。 11 Ⅲ类药物 阻滞钾通道 ,延长心肌细胞动作电位时程 ,延长复极时间 ,延长有效不应期 ,有效地终止各种微折返 ,因此能有效地防颤、抗颤。 此类药物以阻滞ⅠＫ为主 ,偶可增加ⅠＮａ,也可使动作电位时间延长。 钾通道种类很多 ,与复极有关的有ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、Ⅰｔｏ等 ,它们各有相应的阻滞剂。 选择性ⅠＫｒ阻滞剂 ,即纯Ⅲ类药物 ,如右旋索他洛尔 (d-sotalol)、多非利特(dofetilide) 等。ⅠＫｒ是心动过缓时的主要复极电流 ,故此类药物在心率减慢时作用最大 , 易诱发尖端扭转型室速 。 12 非选择性ⅠＫ阻滞剂 ,既阻滞ⅠＫｒ,又阻滞ⅠＫｓ或其他钾通道 ,如胺碘酮。心动过速时 ,ⅠＫｓ复极电流加大 ,因此心率加快时此类药物作用加强 , 诱发扭转型室速的机率极小。 目前已批准用于临床的Ⅲ类药有 :胺碘酮（ⅠＫｒ、ⅠＫｓ）、索他洛尔（ⅠＫｒ）、溴苄胺（ⅠＫ,交感）、多非利特（ ⅠＫｒ）、伊波利特（ⅠＫｒ，激活INaS）、替地沙米（ⅠＫｒ,Ⅰｔｏ）。 13 四、Ⅳ类药物 作用： 为L型钙通道阻滞剂 延长房室结有效不应期 ,有效地终止房室结折返性心动过速 减慢房颤的心室率 对室上性心律失常疗效较好 常用的有维拉帕米和地尔硫 由于负性肌力作用较强 ,因此在心功能不全时不宜选用。 14 药效作用： 1、适度阻断激活态Na+通道，能阻断INa、 ⅠＫｒ、 ⅠＫｓIKi、Ito、ICaL。降低自律性、兴奋性和传导性，延缓复极化，延长APD 可使单向传导阻滞→双向传导阻滞→消除折返 延长ERP延长APD→消除折返 2、阻断α受体，静注时引起血压下降和反射性窦速。 3、抗迷走神经作用，加快房速时的房室结传导。故用于治疗房颤或房扑时宜先用强心苷类抑制房室传导以免心室率加快。 心电图见 PR QRS QT间期延长 奎尼丁（Guinidine） 15 体内过程: PO吸收迅速而完全，生物利用度高（72~87%）Tmax=1~2h 蛋白结合率高，组织亲和力大，在心肌中的浓度是血浆浓度的10倍，Vd=2~4L/Kg 血药浓度6μg/L则引起毒性反应 经肝氧化代谢后从肾排出，代谢产物3-羟基奎尼丁仍有药理活性 血浆消除t1/2=5~8h 酸化尿液可促进排泄 16 临床应用： 广谱抗心律失常，可治疗各种快速型心率失常，常用制剂为硫酸奎尼丁 ( 0.2ｇ/片 )。主要用于房颤与