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样板工程验收记录(R19-05) 工程名称:盘锦行政服务中心工程 验收时间: 样板名称样板部位 模板支设 幼儿园 1-8/A-E 轴一层 施工单位施工日期 大连悦顺 参加单位及人员 检查模板标高,偏差为+5mm,+3mm,+3mm,+4mm,+5mm; 检查梁截面尺寸,梁宽偏差为-4mm,-4mm,-3mm,-1mm,+2mm; 3.模板表面平整,拼缝严密,表面干净,模板内无杂物; 4. 模板支撑体系符合模板方案要求; 验收 记录 验收结论 经业主、监理验收通过,合格 施工单位 验收确认 年 月 日 监理单位 年 年 月 日 建设单位 年 月 日

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