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（2）.在诊疗过程中，医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施及病人对治疗的反应情况、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见，必要时将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。 （3）.手术前沟通，着重强调手术的必要性，手术方案的选择，手术的风险，特别是各种并发症和各种意外的可能性及手术效果的不确定性。要注意沟通的实效，病人或其委托人应该就如果手术效果不佳或出现各种并发症或意外等情况，作明确的接受或不接受的表态。 （4）.沟通过程中应着重强调目前医学技术的局限性、治疗效果的不确定性，治疗的风险性，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属充分理解各种治疗所包含的客观风险，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。 （5）.护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者。 4、医患沟通的方式方法 （1）．如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。已经发生纠纷或有纠纷倾向者，由科主任重点沟通。 （2）．对于诊断不明、疾病病情恶化、医疗风险较大、治疗效果不佳及可能预后不良的患者，在沟通前，医师之间、医护之间、护士之间要先统一认识，然后指定专人（通常为技术职称较高者）对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。 （3）．对恶性肿瘤及涉及个人隐私的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。 （4）. 对患者的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科主任进行；有纠纷倾向的告知谈话要报请医务部安排人员参加。 5、医患沟通的记录 对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中按规定形式记录清楚或填写《医患谈话记录单》。必要时在记录的结尾处要求患者或家属签名。 六、患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全 七、病历书写基本要求 病历的基本要求： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 1.住院病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水完成。 2.书写过程中出现错字时，应当用双线（红笔）划在错字上，不得 用刮、粘、涂方法掩盖。 3.上级医师审查修改下级医师病历，应标明修改日期、修改人员签 字，并保持原纪录清楚可辨。 4.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标明“取消”。 各项病历文书书写的完成时限 1.入院记录24小时内完成。 2.首次病程记录8小时完成。 3.术后首次病程记录在术后2小时内完成。 4.手术记录于术后24小时内由术者完成，特殊情况下有第一助手完成，但必须 有术者签名。 5.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。 6.抢救过程中下达的口头医嘱，护理应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记。 7.出院记录在出院后24小时内完成。 8.死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 9.死亡讨论于一周内完成。 10.日常病程记录时限要求为1、2、3天，每月做一次阶段小结。 病程记录要求 1.入院3天内，不论哪一级护理级别，必须每天有病程记录，入院48小时内有主治医师首次查房记录，72小时内有副主任医师查房记录。 2.术后3天内，每天至少一次病程记录，三天内有术者或主治医师以上查房记录。 3.发病危通知书患者，每天都要有科主任或副主任医师查房记录。 病程记录内容 1.症状及体征变化。 2.各种化验及特殊检查结果分析 3.重要医嘱更改的理由。 4.输血原因及过程。 5.病程变化分析