bOPV预防接种告知书.docxVIP

口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV） 接种知情同意见告书 【预防的疾病】脊髓灰质炎。脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒惹起的一种急性传染病，临床 主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻木，严重病人可因呼吸麻木而死亡。本病多发生 于小儿，故俗称“小儿麻木症”。接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的办法。当前我国预防脊髓灰质炎有两 种疫苗：口服Ⅰ型、Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。 【疫苗介绍】口服Ⅰ型、Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（  bOPV）系由脊髓灰质炎病毒  Ⅰ型、Ⅲ型减毒株制 成的二价液体疫苗，简称bOPV。 (一)bOPV属一类疫苗，是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。 (二)口服后一般无不良反响，个别人有发热、腹泻、浮躁（易激惹）、呕吐、皮疹、寒战、无力（疲劳）、 肌肉疼痛和关节痛。一般不需特殊办理，必要时请实时就医。 【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和有关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制有关管理机构的指导下使用。 【用量】本品每次人用剂量为2滴（相当于）须使用本品所附的专用滴管。 【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗： 1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。 2、患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾 病的急性发生期、发热者；患肛周脓肿者禁用。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接收免疫抑制治疗者。 4、 妊娠期妇女。5、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【不良反响】十分常有：发热、腹泻；常有：浮躁（易激惹） 、呕吐国内外以上市同类疫苗还报告有皮疹、 寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的感觉异样（刺痛感、四肢发麻） 、局部麻木（轻度瘫 痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极稀有口服后惹起脊髓灰质炎疫苗有关病例（ VAPP）。 【注意事项】有以下情况者慎用： 1、本品只供口服，严禁注射。2、有以下情况者慎用：家族和个人惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、 过敏体质者。3、本品系活疫苗，如需要应使用37摄氏度一下温水服用，切勿用热水送服。4、本品容器开启 后，如未能立刻用完，应置2-8摄氏度，并于当天内用完，节余均应荒弃。5、一旦本疫苗出现浑浊、变色（紫 色或黄色）、疫苗瓶有裂纹者均不可使用。6、应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反响时抢救用。 接种者在接种后应在现场察看起码30分钟。7、防止频频冻融和严禁加热融化，免得影响免疫效果。8、注射免疫球蛋白者应起码间隔三个月以上再接种本疫苗，免得影响免疫效果。9、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔起码一个月以上。 受种者姓名性别出生日期家庭地址 预检情况： 1、体温：__________________℃；2、是否患有肛周脓肿。 3、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及硫酸庆大霉素是否过敏。 预检医生 4、患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发生期、发热者。 5、是否患有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接收免疫抑制治疗。 6、是否患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病。 受种者或 监护人我已阅读并了解以上内容，同意接种bopv疫苗。  是 否 是 1、能够接种； 否 预检2、不能够接种； 是 否 结论3、暂缓接种 是 否 是 否 确认签名：________________ 长春市双阳区土顶预防接种门诊