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鉴定意见
鉴定表
单位名称
组织机构 代 码
联系电话
年 月 日
□ 男 □ 女
性别
公民身份号码
姓名
编号：
专家组鉴定意见：
年 月 日
劳动能力鉴定意见表（工伤）
照片
工作单位
□ 单位申请
□ 个人申请
□工伤与非工伤界定 □延长停工留薪期 □劳动功能障碍程度鉴定（□生活自理障碍程度鉴定 ）
□配置辅助器具 □旧伤复发确认 □供养亲属劳动能力鉴定 □职业康复鉴定 □其他
法定代表人（签章）
受伤害人或亲属意见
-
年 月 日
□ 事故伤害 □ 职业病
鉴定部位
受伤害部位
伤残类别
老工伤
□ 是 □ 否
（签章）
（公章）
鉴定 类别
□ 初次鉴定 □ 再次鉴定 □ 复查鉴定
鉴定 种类
□ 工伤与非工伤界定 □ 延长停工留薪期 □ 配置辅助器具
□ 劳动功能障碍程度鉴定（□ 生活自理障碍程度鉴定） □ 旧伤复发确认
□ 供养亲属劳动能力鉴定 □ 职业康复鉴定 □ 其他
用人单位情况
申请鉴定 部 门
联系人
通讯地址
被鉴 定人 情况
公民身份 号 码
□ 男 □ 女
人员类别
□ 在职 □ 退休（退休时间 年 月 日）
致伤时间
原伤残 等 级
临床诊断
配置情况
□ 初次配置 □ 更换（原配置时间： 年 月 日）
原停工 留薪期
个月（自 年 月 日至 年 月 日）
联系人 通讯地址
用人 单位 意见
受理人
受理时间
年 月 日
体检情况：
专家（签章）
津劳伤3号
津劳伤4号
工伤劳动能力鉴定申请表
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C 媅SO,
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