临床医学基础病历3.pptxVIP

诊断学 症状诊断（symptomatic diagnosis） 体格检查（Physical examination） 实验室检查 (laboratory examination) 第1页/共62页 影像诊断学 放射诊断 介入诊断 超声诊断 第2页/共62页 临床思维方法与诊断步骤 （一）调查研究，收集材料 真实性、系统性、完整性 （二）规纳分析，形成印象 （三）临床实践，明确诊断 第3页/共62页 病历及其重要性 第4页/共62页 是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成的医疗工作记录。 病历 第5页/共62页 病历的重要性 是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据。 反映医院管理、医疗质量和业务水平。 是临床教学、科研和信息管理的重要资料。 法律依据，具有法律效力。 第6页/共62页 第7页/共62页 病历组成 入院记录 疑难、危重病例讨论 病程记录 各种同意书 转出、转入记录 医患沟通记录 会诊记录 护理记录 手术记录 出院记录 手术前小结与术后记录 死亡记录、讨论 门诊病历 第8页/共62页 问诊 Inquiry 第9页/共62页 问诊的五个基本要素 静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding） 第10页/共62页 问诊 态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 诚恳而细致地听取病人的叙述。 根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 避免用医学术语，如端坐呼吸，持续性腹痛等（病历写作术语）。 让病人陈述，不随意打断，但需引导。 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。 第11页/共62页 问诊 判断各种资料的相关关系及其重要性。 询问出完整的病史资料，抓住重点，深入 追询，尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体态语 言。 领会病人关注的问题，对疾病的看法及对 诊断、治疗的期望等 第12页/共62页 入院记录 姓名 民族 年龄 职业 性别 住址 婚否 病史叙述者 籍贯 入院日期 记录日期 第13页/共62页 入院记录 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经和生育史 家族史 第14页/共62页 主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及持续时间。 主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每一症状持续时间。 要简明精练，除特殊情况一般不用诊断或检查结果代替症状。 字数加标点控制在20字内。 第15页/共62页 主诉 右上腹痛半天。 神志不清1小时。 头昏1月，加重伴发热2天。 第16页/共62页 现病史(history of present illness) 起病情况：发病时间、缓急、可能的病因和诱因、前驱症状。 主要症状特点：部位、性质、持续时间等。 病情的发展与演变。 伴随症状：特别是与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阴性资料。 诊疗经过。 第17页/共62页 现病史 与现病有直接关系的病史。 如存在两个以上不相关的疾病，现病史则可分段叙述。 应客观记录，不能主观臆测。 第18页/共62页 过去史（既往史）past history 一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 （具体） 外伤手术史（具体） 预防接种史 药物或其他过敏史 系统回顾 第19页/共62页 过去史（既往史） 系统回顾：（review of systems） 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 血液系统 内分泌系统与代谢 运动系统 神经精神系统 第20页/共62页 个人史（Personal history） 出生、居留（特别是传染病流行地区及接触情况） 职业、工作条件 生活习惯与嗜好 婚姻史 冶游史 月经、生育史 足月分娩数－早产数－流产数－存活数 行经期天数