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地质人员现场作业安全确认表 时间： 年 月 日 班次： 序号 内容 检查标准 确认 1 地质 及水 文地 质作 业 巷道通风是否满足要求 2 巷道断面是否规整 3 支护是否完好 4 是否有片帮和空顶 5 巷道是否有积水 6 观测器具是否完好 7 巷道是否有透水征兆（挂汗、挂红、出现雾气等） 8 确认人员签字： 测量人员现场作业安全确认表 时间： 年 月 日 班次： 序号 内容 检查标准 确认 1 测 量 作 业 巷道通风是否满足要求 是¨ 否¨ 2 巷道断面是否规整 是¨ 否¨ 3 支护是否完好 是¨ 否¨ 4 是否有片帮和空顶 是¨ 否¨ 5 行人及车辆是否影响测量 是¨ 否¨ 6 测点附近是否无杂物，能够使仪器完好架设 是¨ 否¨ 7 前后两测站是否通视 是¨ 否¨ 8 确认人员签字： 探放水人员现场作业安全确认表 时间： 年 月 日 班次： 序号 内容 检查标准 确认 1 探 放 水 作 业 钻机稳固是否牢靠 是¨ 否¨ 2 探水设备是否完好 是¨ 否¨ 3 巷道支护是否完好 是¨ 否¨ 4 是否有片帮和空顶 是¨ 否¨ 5 行人及车辆是否影响 是¨ 否¨ 6 钻场附近是否无杂物，巷道是否畅通 是¨ 否¨ 7 调度电话是否畅通 是¨ 否¨ 8 确认人员签字： 河西煤矿 HeXimeikuan 神木市孙家岔镇河西联办煤矿有限公司 人员现场作业安全确认表 二〇二一年度