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约束工具使用现状数据采集表 病区名称： 一般资料 病情 约束原因 约束记录 有 无 医 嘱 （有 / 无） 其他 时间 患者 姓名 年龄 性别 主要诊断 是否镇静及镇静评分（RASS） 机械 通气 预防 非计 划拔 管 预 防 伤 害 行 为 躁 动 有创 操作 制动 其他（请 记录具体 原因） 告 知 部 位 工 具 评 估 时间（包括开 始时间及解 除时间） 班 次 当 班 护 士 人 数 当 班 患 者 数 是 否 镇静评分 备注：1、留取照片：负责人留取约束现状的照片，如科室内无使用约束用具的患者，科室内备有约束用具，留取约束工具的照片。 2、资料收集时间2016年6月1日一6月30日。