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本章重点提示： 　　1.结核概述（结核传染源， 传播途径，机制） 　　2.临床表现（症状，体征） 　　3.辅助检查（PPD试验； 痰找结核菌；胸片） 　　4.结核分型（重点：原发， 血播，继发） 　　5.治疗（一线化疗药的中英文；化疗药各自特点；化疗方案--初治涂阴/初治涂阳/复治涂阳）;概 述;认识结核菌; 1.传染源： 　　主要是排菌的肺结核病人 （开放性肺结核）。 　　2.传播途径： 　　（1）主要途径：呼吸道飞沫传 染。 　　（2）次要途径：消化道。 　　（3）其它途径：皮??、泌尿生 殖道。 　　3.易感人群：生活贫困、居住拥 挤、体弱，免疫力低　　; 结核病免疫保护机制 — 细胞免疫 　　巨噬细胞→吞噬、杀灭结核菌→变成类上皮 　　细胞和朗罕（ Langhans）巨细胞→结核结节 　　→病变局限化 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 细胞免疫关键词：保护 ;变态反应（过敏反应）;变态反应表现;结核病的发生与发展;第9页/共66页;继发性肺结核;继发性肺结核： 　　局部反应剧烈 浸润性肺结核 　　空洞（最常见）;临床表现;（二）体征;（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查 ;诊断肺结核最可靠的依据是 　　B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成 ;肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看 　　C.X线空洞闭合，炎性阴影消失 ;（四）结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU) 48～72h ;阳性：人体对结核菌的特异性反应（Ⅳ型变态反应）;PPD阳性;阴性的意义; 关于结核菌素试验，下述哪项是不正确的 ;肺结核的诊断程序;;结核分类 　　2.血行播散（急性；亚急性/慢性） 　　3.继发（浸润，空洞，结核球，干酪样肺炎，纤维空洞） ;(一)原发型肺结核;;(二)血行播散型肺结核;双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样;亚急性或慢性血行播散性肺结核;（三）继发型肺结核;X线表现特点;男性，28岁，吸烟患者。因低热、咳嗽2个月，痰中带血1周来院门诊。查体：T37.5℃，双侧颈部可触及多个淋巴结，可活动，右上肺可闻及少许湿啰音，胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是 ;;②空洞性肺结核：临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者常痰中排菌;③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶； 　　结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过4cm称结核球 ;干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布 ;第37页/共66页;第38页/共66页;慢性纤维空洞性肺结核;;第41页/共66页;（四）结核性胸膜炎IV型;五、肺外结核 　　以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）。;六、菌阴肺结核 　　指三次痰涂片（－）及一次培养（－）的肺结核。其诊断标准：①典型结核症状及X线表现；②抗结核治疗有效；③临床排除其他非结核疾病；④PPD 强（＋）、结核－抗体（＋）；⑤痰结核菌PCR 和探针检测（＋）；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦探针检测BALF检出抗酸菌； ⑧支气管或肺组织病检（＋）。具备1～6 中三项，或7～8 中一项可确诊菌阴肺结核。;第45页/共66页;（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病;肺癌;;肺结核;右上肺肺脓肿;;（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物; 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）;;统一标准化学治疗方案 　　（1）初治涂阴肺结核治疗方案： 　　每日用药方案:①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2