上消化道大出血课件.pptVIP

. 十二指肠球部愈合期（H1）溃疡 * . 十二指肠球部瘢痕期（S1）溃疡 * . 十二指肠霜斑样溃疡 * . 十二指肠球后溃疡 * . 十二指肠对吻溃疡 * . 胃体中下段至胃窦粘膜见多处散在点片状充血水肿糜烂，表面附渗出物 * . 胃体中下段至胃窦粘膜见多处散在点片状充血水肿糜烂，表面附渗出物 * . 正常食管粘膜 * . 距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔 * . 距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔 * . 距门齿22cm以下至贲门于食管四壁见四条蓝色曲张静脉呈结节状突入管腔 * . * . * . * . * . 临床表现 呕血和黑便　上消化道出血的特征表现 失血性周围循环衰竭 发热　　＜38.5℃ 贫血　　 氮质血症 　　　 * . 出血量的估计 肉眼所见的呕血及黑便量虽可大略估计出血量，但不够准确和可靠，因有时大量的血液可滞留于胃肠道内，并未呕出或排出，造成似乎出血量不多的假象。故出血量应根据患者的全身表现、心率的快慢积血压的高低等来评估。临床上把出血分为轻度、中度和重度。具体情况见下表 * . 出血量的估计 分度 出血量（ml） 心率（次/分） 血压（mmHg） 症 状 轻度 ≤500 基本正常 基本正常 仅有头晕、腹部不适 中度 800-1500 ≥100 血压降低SBP≤100 眩晕，坐位尤为明显，并有恶心、心悸、口干、尿少等 重度 ≥1500 ≥120 血压降低SBP≤90 头晕、面色苍白、手足冷厥、出冷汗、不安、神志恍惚，甚至昏倒，脉搏细速，休克状态 说明：OB（+）提示出血量在5ml/日以上；黑粪的出现说明出血量在50-70ml/日；胃内蓄积血量达250-300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。 * . 出血持续或停止的判断 可根据下列表现来确定 意识由模糊转为清晰，心率由快转慢，血压升高至正常范围，表示出血好转或停止，反之则表示仍在出血 肠鸣增加，不断排暗红色粪便也表示出血未止 定期从检测的胃管或三腔两囊管中抽吸胃液，也可了解出血是否停止 从血红蛋白、红细胞总数、红细胞容积及血浆尿素氮含量测定来了解出血是否停止（临床上无明显脱水或肾功能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过3-4天者，提示上消化道继续出血或有再出血） * . 呕血与咯血的鉴别要点 鉴别项目 呕血 咯血 出血基本病因 消化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害、胃癌等 肺结核、支气管扩张症、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等 出血方式 呕出 咯出 出血先兆 恶心、上腹不适或疼痛、头晕、心悸、晕厥 咳嗽、喉痒、胸闷、气急等 出血物性状 棕褐色、咖啡渣样、有时混杂食物、常呈酸性 鲜红色、有气泡与痰液、常呈碱性 出血喉情况 伴有黑粪 有血丝痰、无黑粪（除非咯血在口腔内再被吞下） * . 病理生理反应 发热 脾脏缩小 体位性低血压 血容量扩张 氮质血症 失血性周围循环衰竭 血象变化 * . 病因诊断 胃镜检查 选择性腹腔动脉造影 X线钡餐检查 * . 临床处理 * . 补液、输血、抗休克 大出血休克病人有时补晶体液比输血更重要 输血指征：Hb＜7g/L、HR＞120次/分、收缩压＜90mmHg 每日液体量约2500～3000ml * . 临床处理（1） 一般处理（12条） 内科护理常规 一级护理 （暂）禁食 病危通知（家属签字） 留陪一人（家属签字） 记24小时出入水量 多参数监护（BP、P、T、EKG） * . 绝对卧床休息 持续低流量吸氧 建立2-3条静脉通道 患者出现昏迷状态时要留置导尿 中药灌肠（或中药直肠滴注） 200ml 2/日 临床处理（2） * . 临床处理（3） 长期医嘱的用药原则 降门脉压类药物 止血类药物 保护消化道粘膜类药物 抗生素类药物 扩容类药物 营养类药物 保肝类药物 调节水、电解质平衡类药物 其他的治疗手段 * . 临床处理（4） 降门脉压类药物的应用 善宁（善得定）注射液：100ug/支 1.善宁针100-200ug iv st。 2.善宁针100ug+5%葡萄糖液250ml ivgtt q4h（20滴/分或用输液泵控制）。 施（思）他宁注射液：3mg/支 1.施他宁针3mg+5%葡萄糖液（或生理盐水）500ml ivgtt q12h（14滴/分或用输液泵控制）。 2.必要时可抽取上述溶液50ml iv st（冲击）。 * . 临床处理（5） 止血类药物的应用 正肾针20mg+生理盐水250ml，sig 30ml q2h po 凝血酶针2000U+生理盐水20ml，sig q2h