覃铁和脓毒性休克诊疗进展说课材料.pptVIP

* * * * * Septic Shock 覃铁和 广东省人民医院 概述 1. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg Med 2006; 48(1):28-54. 2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348(16):1546-1554. 病原菌的变迁 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637) Sepsis的诊断 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637) Severe Sepsis 休克 血容量减少 血管床容量增加 心泵功能障碍 有效循环血量减少 失血失液 　烧伤 创伤 过敏 脊髓麻醉 损伤 感染 微循环障碍 心衰 ⌒ ⌒ 休克的病理生理概要 微循环淤血 肾血流量↓ 心输出量↓ 回心血量↓ BP↓ 脑缺血 神志淡漠 肾淤血 发绀、花斑 皮肤淤血 少尿、无尿 休克的病理生理概要 感染性休克的临床表现 暖休克 (高排低阻型) 革兰阳性球菌、 部分革兰阴性杆菌感染引起 细菌产生的外毒素直接作用于周围循环，使血管张力降低，外周血管阻力下降 冷休克 (低排高阻型) 革兰阴性杆菌感染引起 继发于急性胆管炎、弥漫性腹膜炎、纹窄性肠梗阻等疾病 卢光宇等. 感染性休克的临床类型和特点. 实用外科杂志 1988; 8(7):339-340. 血源性感染性休克的病原菌与预后 Labelle A, et al. . Crit Care Med 2012; 40(7):2016-2021. 感染性休克院内死亡的风险因素 院内死亡率独立性预测因子的逻辑回归分析 Labelle A, Juang P, Reichley R, et al. The determinants of hospital mortality among patients with septic shock receiving appropriate initial antibiotic treatment*. Crit Care Med 2012; 40(7):2016-2021. 一项回顾性队列研究纳入436例2002年至2007年血培养阳性感染性休克患者，旨在明确经过初始抗菌治疗的感染性休克患者发生院内死亡的决定因素 指南的启示 Surviving Sepsis Campaign Guideline 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 液体治疗 升压药物 强心药物 激素 血液制品 ARDS机械通气 镇静 血糖控制 肾脏替代 碳酸氢钠 DVT预防 应激性溃疡预防 SDD GRADE系统 证据的质量 A：RCT B：降级的RCT、加级的观察性研究 C：完成良好的观察性研究 D：病例总结或专家意见 建议的力度 Strong（1级）：肯定 Weak （2级）：不甚肯定 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C） 推荐对Sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。 提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。 提议6h复苏时，若ScvO2 ＜7