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《麻醉药品印鉴卡》申请表.docx

《麻醉药品印鉴卡》申请表.docx

    《麻醉药品印鉴卡》申 请 表 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 邮政编码 电话号码 床位数 平均日门诊量 申请类别 医疗机构法定代 新办 换证 表人（负责人） 签章 医疗机构公章： 药学部门负责人签章 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量  年 月 日 县区卫生行政部门审核意见 市级卫 （公章） 生行政 部门审核意见  （公章） 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

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