感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例-2015IE.ppt

心内膜炎团队 2015 ESC IE抗生素治疗原则 关键在于清除赘生物中病原微生物，IE的致病微生物以G+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌。 1.应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素。 2.联合应用两种具有协同作用的抗菌药物。 3.大剂量，使感染部位达到有效浓度。 4.静脉给药。 5.长疗程：一般为4-6周，人工瓣6-8周或更长。 抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程 抗菌治疗 口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗? 抗菌治疗 口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗 抗菌治疗 葡萄球菌IE抗菌治疗 抗菌治疗 葡萄球菌IE抗菌治疗 抗菌治疗 葡萄球菌IE抗菌治疗 抗菌治疗 血培养阴性IE抗菌治疗 抗菌治疗 急性重症?IE?初始经验性抗菌治疗 抗菌治疗 环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素 作用机制： 通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质 通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的 细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难 达托霉素 达托霉素 万古霉素 抗菌谱 对常见G+无论是敏感菌还是耐药菌都有强效 对MRSA/MRSE等效果差 杀菌作用 快 （4小时） 慢 （24小时） 临床起效 快 慢 对静止期细菌杀菌性 强 - 对生物被膜穿透性 强 弱 不良反应 CPK 肾毒性 妊娠分级 B（妊娠分级） C（妊娠分级） 血药浓度监测 不需要 需要 抗菌治疗：达托vs万古 权威指南 推荐内容 2011年美国IDSA美国感染疾病协会 《成人和儿童MRSA 感染治疗指南》1 达托霉素作为MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案(AⅠ),优于万古霉素(AⅡ) 2011年英国BSAC英国抗菌化疗协会 《成人心内膜炎的诊断和治疗指南》2 推荐达托霉素经验性治疗心内膜炎 推荐达托霉素联合利福平或者庆大霉素治疗葡萄球菌性心内膜炎 （包括NVE和PVE） 2015英国ICED诊治指南 指南B级推荐达托霉素是经验性治疗ICED感染 推荐达托霉素一线治疗MRSA/MRSE/VRE的非复杂性ICED感染 1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55. 2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89.? 3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359 手术治疗 手术时限 推荐等级 证据水平 1、心衰 主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克 急 I B 主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱 亚急 I B 2、未控制感染 局部感染未控制（脓肿. 假动脉瘤. 瘘管. 赘生物增大等） 亚急 I B 真菌或耐药菌引起的感染 亚/择 I C 积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性 亚急 IIa B 葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染 (非 HACEK) 的人工心脏瓣膜心内膜炎 亚/择 IIa C 3、预防栓塞 主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后?仍存在永久赘生物 10 mm 亚急 I B 主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 10 mm 而引起?狭窄和返流且手术风险低 亚急 IIa B 主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随?巨大孤立性赘生物（30 mm） 亚急 IIa B 主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 15 mm 且?没有其他手术指征 亚急 IIb C 合并症处理：IE手术时限和指征 合并症处理：NS并发症管理 如存在心脏手术的指征，即使已发生TIA或无症状血栓，仍建议立即手术（I，B） 如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗（I，C) 新发颅内出血，手术一般应推迟至少1月（IIa，B） 发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术（IIa，B） 对于存在神经外科症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT、MRI 血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行血管造影（IIa，B） 特殊IE:右心IE 出现以下几种情况则考虑手术治疗（IIa，C） 在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续，超过 7 天 反复