全科医师的临床思维.pptx

第1页/共82页一个真实的故事： 2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。 6个小时后女孩死亡……第2页/共82页 这一天 距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天……第3页/共82页全科医学： 是临床医学中的一门重要学科。特别是在开 展社区卫生服务中起重要作用。全科医师： 肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、 康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导 工作。 第4页/共82页第5页/共82页 临床思维？？？第6页/共82页 著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。第7页/共82页 临床思维是 以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识(和经验) 对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。第8页/共82页临床思维与实践的关系 没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。第9页/共82页 全科医师的临床思维是 同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。 全科医师要求具有较强的临床思维能力。 第10页/共82页诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。第11页/共82页 我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。第12页/共82页 世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”第13页/共82页一.临床思维的重要性 第14页/共82页 1.学会举一反三。 “授人以鱼，不如授人以渔” 2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、 康复等的最基本、最重要的保证。 3.是反映医师水平的重要标志。第15页/共82页 二.临床思维的步骤第16页/共82页 （一）深入调查研究搜集病历资料第17页/共82页 1.病史采集： 是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。 应完成从“症”到“病”的认识飞跃。第18页/共82页 (1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ： 症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。第19页/共82页举例（1） 如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃） 而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。 第20页/共82页举例（2） 其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有： 感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、 胆道蛔虫症、某些精神病等。第21页/共82页(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据： 一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。第22页/共82页举例 如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示： 查体重点应侧重肺部； 辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检 查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、 痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。第23页/共82页(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 ： 1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。第24页/共82页举例 如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。 若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。第25页/共82页2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。 第26页/共82页举例 如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为： 骨痛：骨科疾病和骨转移癌； 贫血：血液科的各种贫血性疾病； 发热：感染性疾病； 肾损害：肾脏病如肾炎等。第27页/共82页(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃 在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。