由临床病例看急性腹痛的诊断与处理.pptVIP

病例2 男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱 诊断？ 第22页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket ++。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个 病例3 诊断？ 第23页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 病例4 男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4℃。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-） 诊断？ 第24页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 概述 急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 第25页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 急性腹痛常见腹部原因 感染/炎症 穿孔/破裂 梗阻/扭转 胃肠道疾病 急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎 消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔 急性肠梗阻、急性胃扭转 肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病 急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿 肝脏破裂/出血、脾脏破裂/出血 胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾扭转 泌尿系统疾病 急性肾盂肾炎 肾、输尿管结石 妇产科疾病 急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎 异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂 卵巢扭转、妊娠子宫扭转 腹壁、腹膜疾病 急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎 腹部血管病变 肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤 第26页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 急性腹痛常见腹部外原因 胸部疾病 肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死 血液系统疾病 急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病 神经系统疾病 带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫 代谢障碍疾病 糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症 变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 药物相关性疾病 铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断 第27页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 诊断要点 完备的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路 合理的辅助检查 必要的动态观察 第28页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 病史采集 年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状 第29页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 体格检查 最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象 注意病人姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检 第30页，共68页，2022年，5月20日，11点20分，星期五 高危征象（1） 体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克 ? 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染