医疗安全不良事件总结.docxVIP

医 疗 安 全 （ 不 良 ） 事 件 管 理 分 析 总 结 ——2014 年第一季度 2014 年第一季度医疗安全（不良）事件上报12 例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。 一、事件统计分析 本季度合计上报 12 例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5 例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 本季度发生的不良事件为II、III、IV 级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。 二、 事件原因分析 第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因 分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。 （一）冲动事件分析 本季度报告的冲动事件 5 例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配， 3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。 （二）、病人逃跑、出走事件分析 本季度报告精神科病人逃跑事件 2 例，综合科病人出走 1 例，主要原因分析如下： 医