霍云姐脑梗住院病历1.doc

霍云姐脑梗住院病历1 入院记录 姓名:霍云姐 性别:女 年龄:66岁 科别:内科 床号:20床 病案号496 姓名:霍云姐 出生地:栾城县西营乡西营村 性别:女 现住址:栾城县西营乡西营村 年龄:66岁 工作单位:本村务农 婚姻:已婚 入院时间:2014-04-05 08:00 民族:汉 记录时间:2014-04-05 08:50 职业:农民 病历叙述者:霍云姐 与患者关系:本人 主诉:言语不利5年余，加重伴头部紧箍感2天 现病史:患者缘于5年余前无明显诱因出现舌头发硬，言语不利，流涎，曾就诊于县医院，查头颅CT诊为“脑梗塞”，经住院治疗好转。遗留有言语不利，近2天患者自觉症状加重并伴有头部紧箍感，视物模糊，偶有右臂麻木。为求进一步治疗来诊，门诊查BP140/80mmHg，以“1、脑梗塞”收入院。 患者自发病言语不利，头部紧箍感，视物模糊，偶有右臂麻木。无头痛、头晕，无恶心呕吐。无胸痛、胸闷及呼吸困难。无腹痛腹泻。精神可，睡眠不佳，饮食可，二便可。 既往史:母亲为乙肝病毒携带者，否认有“结核”传染病史。否认药物和食物过敏史，预防接种史不详，否认糖尿病、冠心病史。无手术及外伤病史。 个人史:生于原籍，久居本地，否认疫区旅居史及疫水接触史，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒不良嗜好，无冶游病史。 婚姻史:23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。育有2子1女。 月经史:不详 家族史:母亲、父亲、子女均健康。否认有家族性遗传病史。 第 1 页 入院记录 姓名:霍云姐 性别:女 年龄:66岁 科别:内科 床号:20床 病案号496 体格检查 T:36.7? P:50次/min R:18次/min BP:140/80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，查体合作:全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅。口唇红润，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清， /分，律齐，各未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率48次瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统:双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力正常，肌张力减弱，生理反射存在，病理反射未引出。 检验及其他检查:缺如。 出院诊断: 初步诊断: 1、 1、脑梗塞 、 医师签名: 医师签名: 年 月 日 年 月 日 第 2 页 入院记录 姓名:霍云姐 性别:女 年龄:66岁 科别:内科 床号:20床 病案号496 首次病程记录 2014-04-05 09:00 患者霍云姐，女，66岁，已婚，栾城县西营乡西营村人，主因言语不利5年余，加重伴头部紧箍感2天。于2014-04-05，08:00入院。 、无外伤史。2、患者自发病以来言语不利，头部紧箍感，无头痛头晕，视病例特点:1 物模糊，偶有右臂麻木，无恶心呕吐。无胸痛、胸闷及呼吸困难。无腹痛腹泻。精神可，睡眠不佳，饮食可，二便可。 初步诊断:1、脑梗塞 1、女，66岁。2、言语不利5年余，头部紧箍感2天，视物模糊，偶有右诊断依据: 臂麻木。3、查体:T:36.7? P:50次/分 R:18次/分 BP:140/80mmHg。5、检验及辅助检查:缺如。 鉴别诊断:1、脑出血:患者可出现头痛，喷射性呕吐，伴血压升高，意识不清;2、短暂性脑缺血发作:患者症状在24小时完全缓解。 诊疗计划:1、卧床休息，完善病历化验检查。2、给予营养脑细胞、改善微循环支持对症治疗。 医师签字: 第 3 页