渔业船员健康状况证明.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 姓 名 性别 出生日期 身份证号 联系地址 联系电话 申请类别 □驾驶类 □轮机类 □无线电人员 □其他渔业船员 本人如实申告：□不具有 □具有 下列 不得申请渔业船员证书的 疾病或者情况： □精神疾病 □影响肢体活动的神经系统疾病 □严重损害健康的传染病 □可能影响船上正常工作的慢性病 身高 cm 体重 kg 心肺功能 □是 □否 正常 血压 裸视力 左/右 / 矫正视力 辨色 视力要求 驾驶人员：两眼裸视0.8以上，或裸视力0.6以上且矫正视力1.0以上； 轮机人员：两眼裸视0.6以上，或裸视力0.4以上且矫正视力0.8以上。 辨色力:1.驾驶人员：辨色力完全正常；2.其他船员：无红绿色盲。 听 力 左耳/右耳 听力要求 双耳均能听清50厘米距离的秒表声音 语言表达 □是 □否 口齿清楚 （无线电人员应当口齿清楚） 上肢/下肢 医师 结论 该申请人 □ 符合 □ 不符合 《渔业船员健康标准》相应岗位要求。 渔业船员健康状况证明 视力/辨色力 编号： 医疗机构公章 责任医师签名： 本人签名：