脑血管病分级诊疗技术方案.pdfVIP

附件 6 县域脑血管病分级诊疗技术方案 脑血管病是一组因脑血管病变引起地脑功能障碍,具有高发 病率,高死亡率与高致残率地特点, 目前是我国居民最主要地死 亡原因与成人致残原因之一,给社会, 患者及其家庭带来沉重负 担。本方案以脑血管病预防与控制为重点, 围绕疾病防治地全周 期,推动各县域医疗机构落实自身功能定位, 改善患者地生存质 量,降低疾病负担,进一步满足县域患者卫生健康服务需求。 本方案中脑血管病包括缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作, 自发性脑内出血,动脉瘤性蛛网膜下腔出血与颅内静脉系统血栓 形成。本方案适用于病情稳定,生命体征平稳地脑血管病患者。 一,县域不同医疗机构功能定位 （一）村卫生室。 开展脑血管病识别培训与健康教育,关注脑血管病高危人群, 并针对情况开出健康处方 （包括运动,戒烟,改变生活方式,控制血 压,血糖及血脂等）。对于脑血管病恢复期居家康复地患者,承担 二级预防地职责,定期随访,控制导致复发地危险因素。对疑似脑 血管病急性发作或复发患者,初步评估后立即送往有救治条件地 县级医院。有条件地村卫生室开展中医药健康教育与中医药早 期干预工作。 （二）乡镇卫生院。 1 开展脑卒中识别与科学转运培训,脑血管病二级预防以及脑 血管病患者筛查与管理等工作。指导培训村医开展健康教育。 接收由县级医院转诊地脑血管病康复期患者, 主要为诊断明确, 病情稳定地恢复期患者提供治疗,康复,护理服务,具有居家康复 治疗条件地脑血管病患者可出院进行居家康复治疗。熟悉县级 医院地基本情况,专家特长, 常用检查项目及价格,凡是接诊到疑 似脑血管病急性发作或复发患者,初步评估后立即参照卒中急救 地图转往具备救治条件地县级医院,避免患者盲目选择同时减少 医疗开支。负责中医诊断治疗,随访评估与村级医疗机构中医药 健康教育培训。 （三）县级医院。 开展急性脑梗死静脉溶栓治疗,有条件地医院也可以开展其 它脑卒中适宜技术。有中医药服务能力地医院应结合患者实际 情况制定规范化地中西医治疗方案。接收上级医院转诊地脑血 管病恢复期患者,术后恢复期患者及危重症稳定期患者。提供规 范地二级预防,进行早期检查, 明确诊断,给予治疗,进行早期与持 续康复治疗等。对超出自身诊疗服务能力地患者转诊至上级医 疗机构。已加入县域医疗共同体 （以下简称县域医共体）地社 会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。 二,分级诊疗服务路径 2 图 1 县域脑血管病分级诊疗临床路径 注:①-⑫地具体内容对应文中相应编号地内容 三,双向转诊标准 （一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。 脑血管病患者如发现血压,血糖,血脂等脑血管病危险因素 明显异常或控制不佳,或出现二级预防药物不良反应。 （二）村卫生室上转至县级医院标准。 1.初诊疑似急性脑血管病发作患者。 2.病情轻度急性加重且经过药物及对症治疗不能缓解,或中 重度急性加重患者。 （三）乡镇卫生院上转至县级医院标准。 1.脑血管病症状经常规治疗不能缓解,病情恶化, 出现新发症 状体征或原有症状体征加重患者: 3 （1）出现新地脑血管病症状体征加重,如偏瘫,失语,吞咽障 碍等加重。 （2 ）经二级预防药物治疗后,脑血管病患者地高血压,糖尿 病,血脂异常等危险因素难以控制。 （3 ）脑血管病患者经二级预防药物治疗后出现难以处理地 不良反应,如出血性病变,肝肾功能异常,肌酶持续性升高等。 （4 ）有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者, 或者中医药治疗效果不佳者。 2.诊断明确,病情平稳地脑血管病患者每半年应由专科医师 进行一次全面评估（具体评估指标参见《中国缺血性脑卒中/ 短 暂性脑缺血发作二级预防指南》）,对治疗方案进行评估与优化。 （四）由县级医院上转至上级医院标准。 对疑难或危重地脑血管病患者, 出现以下任一情况,应当及 时上转