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编号:
门诊心衰患者随访评估表（参考）
姓名: 性别: 年龄: 身份证号:
病情:慢性充血性心力衰竭 □慢性心衰急性加 诱因:感冒□ 情绪波动□ 劳累□ 其它□:
危险因素 吸烟:从不□既往□现在□ 饮酒:从不□ 既往□ 现在□ 家族史□
重/急性心力衰竭□ 新诊断地心衰□
心衰病因 冠心病□ 高 血 压 瓣膜病□ 扩心病 房颤 其它□:
合并症 冠心病□ 高 血 压 瓣膜病□ 血脂紊乱 房颤□ 其它□:
□ □ □
症状 咳嗽咳痰 □ 气短 □ 乏力 □ 腹胀 □ 水肿 □ 其它□:
□ □
体征 心率: 血压: / 呼吸: 体重 双下肢水肿 其它□:
心脏彩超 EF: % LVED: mm BNP: pg/mL □ NT-ProBNP:
pg/mL
心电图 窦性心律□ 其它□: 胸片:肺水肿 有□ 无□
NYHA分级:I级□ II级□ III级□ IV级□ Killip分级:I级□ II级□ III级□ IV级□
6分钟步行试验: 小于150m□ 150-450m□ 大于450m□ 无法配合□ 未查□
药物治疗 药物名 口服 用量（mg） 未使用 禁忌 达到目的剂量
ARNI 称 □ □ □ 是□ 否□
/ACEI/ARB
SGLT2
β-受体阻滞剂 □ □ □ 是□ 否□
醛固酮受体拮抗 □ □ □
剂 利尿剂 □ □ □
伊伐布雷定 □ □ □ 是□ 否□
钙离子拮抗剂 □ □ □
硝酸酯类 □ □ □
地高辛 □ □ □
抗心律失常药物 □ □ □
抗凝药 □ □ □
阿司匹林 □ □ □
它汀类 □ □ □
抗抑郁药 □ □ □
器械治疗 CRT□ 冠脉支架□
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