化疗知情同意书-内分泌科.docVIP

姓 名 性别 年龄 门诊号/住院号 病区 床号 诊 断 合并症 拟行化疗方案 1、化疗可能达到的疗效： 化疗作为治疗内分泌性突眼的主要手段之一，已广泛应用于临床，并对突眼有良好的疗效，部分突眼病人经过化疗可以得到根治，更多的病人经过化疗可以缓解症状及改善生活质量。但是，不是所有的病人都适宜做化疗，也不是所有的突眼都对化疗敏感。 2、化疗可能引起的不良反应： 化疗药物对人体的正常细胞也有一定的毒副作用。化疗的毒副作用主要表现为恶心呕吐、血象降低、感染、脱发、口腔粘膜炎症、皮疹、剥脱性皮炎、静脉炎等常见症状及其它少见罕见并发症。还对人体的心、肺、肝、肾功能等造成不同程度的损害。化疗的毒副作用随所用药物及病人的感受能力而异，一般能缓解，极个别可造成较严重后果。若发生药物过敏，极度骨髓抑制，不能缓解，合并严重感染，致命性出血，极重度贫血，或严重的肝损，肾损，化疗药物可能产生严重的心脏毒性而导致肝功能衰竭，肾功能衰竭，心力衰竭可能导致死亡。 3、医生的责任： 我们将对每位病人通过化疗前讨论尽可能提供合理的化疗方案，以期达到最佳疗效，同时，我们将尽可能避免、预防和积极处理化疗的毒副作用。 4、病人的配合： 在化疗中，病人应配合我们的检查和治疗。 您如对上述告知情况不理解，您可向医师咨询。在您充分理解后，可自主决定，是否选择化疗，请在本文书上写明意见并签名。 是否同意化疗 患者或代理人签名 与患者 关系 医师签名 年 月 日 病人接受化疗知情同意书