江夏区新农合参合农民满意度调查问卷.docx

江夏区新农合参合农民满意度调查问卷 您好！我们这次“新农合医疗满意度调查”的目的是准确了解咱们江夏区医疗合作的真实状况，并及时掌握您对农村新型合作医疗的了解和满意程度。 填写本表时希望您不要有任何忧虑，实事求是地在 内填写内容，以及在（ ）内酌情打√（可多选） 姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 联系方式： 家庭住址： 1、您近一年以来的身体状况怎么样？ A、好 B、一般 C、较差 （ ） D、很差 2、一般情况下您在生病后常选择的药品是？ （ ） A、中草药 B、中成药C、国产西药D、进口西药 F、其他药品G、不清楚3、你认为目前用于治病的药品价格如何? （ ） A、很高 B、较高 C、一般 D、较低 E、很低 4、您对农村医疗保险政策了解吗？ （ ） A、非常了解 B、比较了解 C、不是很了解 D、不清楚 5、您是自愿参加新型农村合作医疗的吗？ （ ） A、是的 B、不是 6、您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗？ （ ） A、知道 B、不知道 7、参加过新型农村合作医疗后，您在医院看过病吗？ （ ） A、看过（近一年的看病次数： ） B、没看过 8、如果您或家人生了病，一般会选择到什么地方看病？ （ ） A、个体医 B 村医 C 卫生院 D 县级医院 9、您或您的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因是： （ ） A、距离近 B、费用低 C、医生熟 D、服务态度好 E、其他： 10、您对医疗单位的服务质量和服务态度是否满意？ （ ） A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 11、您对新型农村合作医疗的报销比例满意吗？ （ ） A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 12、您对新型农村合作医疗的报销程序满意吗？ （ ） A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 13、您对新型农村合作医疗的报销所需时间满意吗？ （ ） A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 14、您对新型农村合作医疗的支付方式满意吗？ （ ） A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 15、医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单？ （ ） A、能主动提供 B、自己要求时才提供 C、自己提出要求也不提供 16、参加新型农村合作医疗有没有在现实生活中上减轻您的经济负担 （ ） A、保险费用加重经济负担 B、和原先没区别 C、减轻了经济负担，但效果不明显 D、明显减轻经济负担 17、您认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（ ）较为合适。 A、10 元 B、20 元 C、30 元 D、更高： 18、与参加合作医疗前相比，您现在的医疗费用情况怎么样？ （ ） A、费用下降了 B、费用上涨了 C、价格没变 D、不清楚 19、您对新型农村合作医疗的总体印象 （ ） A、很好 B、较好 C、一般 D、不好 20、如果您对新型农村合作医疗有任何建议请写在下方空白处。 说明： 这份问卷是为了了解武汉市江夏区新型农村合作医疗的制度设计和实施状况，以及村民对新型农村合作医疗制度的了解情况及满意程度，从而使我们对基层新型农村合作医疗的现状和改革成效有一个基本的认识。