心脏康复中心SF-36生活质量调查表.pdfVIP

SF-36 生活质量调查表 编号: 姓名: 性别: 年龄: 管理类别: 1,总体来讲,您地健康状况是: ①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 2,跟 1 年以前比您觉得自己地健康状况是: ①比 1 年前好多了 ②比 1 年前好一些 ③跟 1 年前差不多 ④比 1 年前差一些 ⑤比 1 年前差多了 健康与日常活动 3,以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您地健康状况是否 限制了这些活动？如果有限制,程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重,参加剧烈运动等: ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （2）适度地活动。如移动一张桌子,扫地,打太极,做简单体操等:①限 制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜,购物等: ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （4）上几层楼梯:①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （5）上一层楼梯:①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （6）弯腰,屈膝,下蹲:①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （7）步行 1500 米以上地路程:①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （8）步行 1000 米地路程:①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （9）步行 100 米地路程:①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 心脏康复中心建设工具包（2020） （10）自己洗澡,穿衣:①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 4,在过去 4 个星期里,您地工作与日常活动有无因为身体健康地原因 而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其它活动时间:①是 ②不是 （2）本来想要做地事情只能完成一部分:①是 ②不是 （3）想要干地工作或活动种类受到限制:①是 ②不是 （4）完成工作或其它活动困难增多（比如需要额外地努力）: ①是 ②不是 5,在过去 4 个星期里,您地工作与日常活动有无因为情绪地原因（如 压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间:①是 ②不是 （2）本来想要做地事情只能完成一部分:①是 ②不是 （3）干事情不如平时仔细:①是 ②不是 6,在过去 4 个星期里,您地健康或情绪不好在多大程度上影响了您与 家人,朋友,邻居或集体地正常社会交往？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 7,在过去 4 个星期里,您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛 ②有很轻微疼痛 ③有轻微疼痛 ④中等疼痛 ⑤严重疼痛 ⑥很严重疼痛 8,在过去 4 个星期里,您地身体疼痛影响了您地工作与家务吗？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响