病历书写的基本要求和常见问题.pptVIP

关于病历书写的基本要求和常见问题 第1页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 一、???? 病历书写的基本原则： 第2页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 1、客观、真实原则（1）不得涂改和伪造病历；（2）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；（3）上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第3页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 2、准确原则 病历记载的内容应当 准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第4页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。 具体规定有： 3、及时原则 第5页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 （1）“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成； （2）抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记； （3）首次病程记录应在8小时内完成； 第6页，共40页，2022年，5月20日，12点31分，星期五 （4）“交班记录”、“转出记录”应在事前完成； （5）“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完