妇科腹腔镜技术应急预案.pdfVIP

妇科腹腔镜技术应急预案 一、穿刺及气腹形成相关并发症 1.气肿:为了保证视野清晰及手术安全性，腹腔镜手术多需要形成 人工气腹。妇科手术的安全气腹压力一般在12～ 15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。皮下气肿由于穿刺针未正确进入腹腔、 Troca 切口太大或进出腹壁次数多，气体进入皮下所致。轻度的皮下 气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日内自行吸收，无须 处理。重度的皮下气肿可引起纵隔气肿、气胸。严重时可引起酸碱失 衡，呼吸、循环功能障碍，甚至休克或心搏停止。 预防措施:根据患者的肥胖程度选择穿刺针及穿刺角度，体质量 指数25kg/m²，以45°进针为宜;体质量指数30kg/m²，以60°进针为 宜。确认气针进入腹腔后才充气，充气过程中及时发现，可边充气边 敲击肝脏浊音界，肝浊音消失为充气正确。发现异常，立即停止操作， 局部穿刺排气，严密观察病情变化，根据病情做相应处理。 2.气栓:气栓为血管内直接充气造成，表现为二氧化碳分压上升， 氧分压下降，冠状动脉、内脏及脑血管气体栓塞，极少见。 预防措施:正确的穿刺形成气腹是关键，可用注射器回抽，注射 器内无血液再充气。形成气腹时充气速度不宜过快，刚开始形成气腹 时，充气速度0.5～1L/min;腹腔压力达到3mmHg 以上时，可以改用 充气速度3～5L/min。 3.二氧化碳过度堆积:二氧化碳经腹膜吸收后在腹膜局部造成的 酸性环境会对膈神经产生损伤，造成术后膈神经牵涉性疼痛，如肩膀 及肋骨的疼痛。 预防措施:充气速度不要太快，气腹压力不要过高，手术时间不 宜过长，术毕反复冲洗盆腹腔，术后尽量排除残余气体。 一般不需处理，可应用镇痛药物。呼吸系统有较强的代偿能力， 如果肺功能正常，一般不会出现由于二氧化碳吸收造成呼吸性酸中 毒。 4.穿刺损伤:穿刺过程中容易损伤血管、肠及大网膜。最常受损腹 腔内血管为右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。 腹膜后血管损伤为严重的并发症，一旦损伤出血有生命危险。术 中大血管损伤应立即止血修补，挽救生命。预防措施:主要是良好的 气腹及充分上提腹壁后再行穿刺，避免粗暴操作。对于体格较为瘦弱 的患者尤其应注意。腹壁血管多由辅助Trocar穿刺时损伤，穿刺点应 选择腹直肌外侧，距中线6～7cm处;太靠外侧有损伤髂外血管的可 能。辅助Trocar穿刺应在腹腔镜下进行，通过腹腔镜的照明可看到腹 壁血管。术中发现腹壁血管撕裂，首选大针行腹壁全层缝合法止血， 缝合位置应包括Trocar穿刺处上、下1～2cm。 也可用12号Folley导尿管自穿刺处插入腹腔，气囊内注 0.9% 氯化钠注射液5～10ml，外拉尿管使气囊压迫于腹壁以止血。肠管损 伤、大网膜损伤也多是因为未在直视下操作或粗暴操作，以及既往有 手术粘连史导致。对于有腹部手术史的患者，目镜穿刺孔一般应选择 远离手术瘢痕4cm左右。 二、腔镜器械损伤 内镜手术离不开各种能量器械的使用。因此，术者除了有良好的 手术技巧外，熟练掌握各种能量器械的优、缺点，才能使其更好的为 腔镜手术服务;同时，最大限度地减少并发症的发生。内镜器械损伤 主要包括机械性损伤和能量性损伤，尤其以能量性损伤多见，因其具 有隐蔽性、延迟性，更加难以防范。 1.输尿管膀胱损伤:膀胱和输尿管损伤的发生率分别为0.3%和 0.4%左右。全子宫切除、盆腔淋巴结切除、子宫内膜异位病灶切除、 盆腔粘连松解等术式易发生输尿管损伤，损伤的概率随着手术难度的 增加而增加;既往手术史、盆腔感染、子宫内膜异位症等因素常导致 盆腔脏器的解剖结构错位而增加损伤机会。因此，掌握盆腔解剖十分 重要，尤其是输尿管的走行及容易损伤的部位: (1)骨盆入口处，骨盆漏斗韧带下方。 (2)骶骨韧带旁。 (3)宫颈侧方，子宫动脉下方。 (4)阴道穹隆侧方。 预防措施:(1)术前常规留置导尿管，不仅可避免腹壁穿刺损伤膀 胱而且可减少术中损伤膀胱的概率。(2)恶性肿瘤或盆腔粘连较重以致 输尿管走行难以识别的患者，可在术前放置输尿管支架，有利于术中 指引和识别输尿管。(3)复杂的手术，术中应时刻注意对输尿管的保护， 适时地探查其走行、血供、运动状态。术中出血不能盲目电凝止血， 出血点贴近输尿管时应钳夹提起点凝，必要时缝扎以避免电热损伤输 尿管。 (4)机械性损伤，如切断、切开，术中及时修补。(5)能量